药敏试验结果解读及临床应用 - 微生物检验 - 检验医学网---中国医学检验门户网站

药敏试验结果解读及临床应用

更新:2016-05-16 10:35:06 | 作者: 来源: 阅读:
一、药敏试验的目的
药敏试验是使用体外试验的方法检测细菌的耐药性,预测抗菌药物的临床治疗效果,在药物种类的选择上为临床医生提供帮助,以实施个体化治疗。
当前,“对症下药”已经变得难以奏效。首先,致病菌的种类发生了改变,一种疾病可以由多种病原菌所引起,包括致病菌和条件致病菌;其次,感染人群发生变化,从健康人群到老年人、长期使用激素、免疫抑制剂及放疗、化疗的人群,临床症状常常不典型;最后,早期不规范使用抗生素,也会导致临床症状不典型。 
与此同时,“对菌下药”又难以获得满意效果。耐药菌尤其是多重耐药菌的出现,使临床医师按照抗生素的作用机制选择1~2种抗菌药物不能覆盖常见的病原菌。因此,药敏试验成为临床工作的重要手段之一。
二、哪些细菌需要做药敏试验?
对任何分离的可疑病原菌,若不能从该菌的种属特征可靠地推知其对抗菌药物的敏感性,就需要进行药敏试验。以下情况不必进行药敏试验:正常定植菌与感染的关系不明确时;污染菌;已知细菌对某种抗生素天然耐药;已知细菌对某种抗生素全部敏感。
三、药敏试验中药物的选择
主要根据细菌种类和抗生素作用机制选药。选择试验的药物应具有确切的临床疗效,试验药物的体外试验结果可以接受,并且试验药物具有代表性。 
目前我国临床实验室采用美国国家标准化委员会(NCCLS)/美国临床实验室标准化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute , CLSI)药敏试验执行标准选药。
NCCLS抗生素选择分组为:
A组:为首选药物,作常规试验和报告。
B组:为首选药物,可与A组药物平行作药敏试验,但只在以下情况下进行选择性报告:细菌对A组抗生素耐药,病人对A组抗生素过敏,严重感染或多部位、多种细菌混合感染,要获得耐药性监测资料。
C组:为备选药物,作为替代或补充,在下列情况下使用:对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染,对不常见菌感染的治疗,控制传染病的流行,获得耐药性监测资料。 
U组:为备选药物,仅用于尿路感染的治疗。
四、药敏试验所采用的方法
常用的试验方法包括纸片扩散法、稀释法、自动化仪器法、E-TEST(浓度梯度法)。
五、细菌的主要耐药机制
1、产生水解酶,如β-内酰胺酶、钝化酶。
2、细菌上与抗生素的结合靶位改变,如青霉素结合蛋白2a。 
3、细菌表面通道蛋白改变,可以使其渗透性发生改变。
4、细菌产生泵出机制。
5、其他机制,如病原菌产生生物被膜、休眠状态等。
六、临床常见病原菌的归属和分类
临床常见病原菌主要包括以下四大类:
1、 革兰阳性球菌:如葡萄球菌属、肠球菌属。 
2、 革兰阴性杆菌:如肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属)和非发酵菌(铜绿假单孢菌、不动杆菌)。
3、 革兰阴性球菌:如奈瑟菌。
4、 革兰阳性杆菌:如棒状杆菌。
七、关于葡萄球菌
(一)葡萄球菌药敏试验板
葡萄球菌药敏试验板包含的抗生素见表1。 
表1葡萄球菌药敏试验板
表1 葡萄球菌药敏试验板
英文名称 中文名称 归属 分组
AmpICillin 氨苄青 广谱青霉素  
β-lactamase β-内酰胺酶 检测细菌是否产酶  
 Cefazolin 头孢唑林 一代头孢  
Chloramghenicol 氯霉素 氯霉素类 C
Clindamycin 克林霉素(氯洁霉素) 林可、克林霉素 B
Gentamicin 庆大霉素 氨基糖苷类 C
Furantoin 呋喃妥因 硝基呋喃类 U
Erythromycin 红霉素 大环内酯类 B
Oxacillin 苯唑青霉素 耐酶青霉素 A
Rifampicin 利福平   C
Penicillin 青霉素 青霉素 A
Tetracycline 四环素 四环素 C
Trimethoprim/sulfa 复方磺胺 磺胺类 B,U
Vancomycin 万古霉素 糖肽类 B
Levofloxacin 左氟沙星 喹诺酮类 C,U
(二)葡萄球菌药敏试验结果解释及抗生素选择
1、结果的判定
主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素的结果进行判断和选药,可分为:青霉素(S);青霉素(R)苯唑西林(S);青霉素(R)苯唑西林(R)万古霉素(S)。
2、抗生素的选择
(1)青霉素(S):表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感。因此,青霉素为首选抗生素,可选择一代头孢。
(2)青霉素(R)苯唑西林(S):表示对不耐酶的青霉素耐药,但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感。可使用耐酶青霉素,如苯唑西林,氯唑西林;或使用酶抑制剂组成的复方制剂,如氨苄西林+舒巴坦;或使用一代、二代头孢。
(3)青霉素(R)苯唑西林(R),即MRS,约占40%-70%。为对所有的青霉素类、头孢类和其他β-内酰胺类抗生素均耐药,此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药,严重感染唯一有效抗生素是万古霉素。因此,对于轻症感染可选择喹诺酮类、四环素类、复方磺胺、磷霉素等联合用药;重症感染可选择糖肽类,如万古霉素或替考拉宁联合利福平;尿路感染可以选择呋喃妥因、复方磺胺、环丙沙星。
3、临床应用
对于以葡萄球菌感染为主的医院获得性肺炎、细菌性脑膜炎的治疗可以参见以下表2及表3。
表2 医院获得性肺炎的病原治疗
 
表3 细菌性脑膜炎的病原治疗
八、关于肠球菌属
(一)肠球菌属药敏试验板
肠球菌属药敏试验板所选择的抗生素见表4。 
表4 肠球菌属药敏试验板
(二)肠球菌属药敏结果解释及抗生素选择
1、结果的判定
根据青霉素、万古霉素和高浓度氨基糖肽类抗生素敏感试验结果判断,可分为:青霉素(S);青霉素(R)万古霉素(S);青霉素(R)万古霉素(R);高浓度氨基糖苷类(S);高浓度氨基糖苷类(R)。 
2、抗生素的选择
(1)青霉素(S)/氨苄青霉素(S):轻症感染可选择青霉素、氨苄青霉素;重症感染可选择高剂量青霉素或氨苄青霉素联合,氨基糖苷类,亚胺培南。 
(2)氨苄青霉素(R)万古霉素(S):其严重感染可以选择万古霉素联合氨基糖苷类抗生素。
(3)氨苄青霉素(R)万古霉素(R):即VRE,可以选择壁霉素/新生霉素联合庆大霉素、氟喹诺酮类治疗;或利福平、四环素、红霉素、氯霉素也可作为联合用药;或可选择奎奴普丁/达福普丁、泰利霉素等。
(4)尿路感染:可以选择喹诺酮类、呋喃类。
(5)高浓度氨基糖苷类(S):表示可以用青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药。 
(6)高浓度氨基糖苷类(R):表示青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药无效。
3、临床应用 见表5。
表5 肠球菌属感染临床治疗
九、关于革兰阴性菌 
(一)革兰阴性菌药敏试验板
革兰阴性菌药敏试验板所用抗生素见表6。
表6 革兰阴性菌药敏试验板
(二)肠杆菌科细菌药敏结果解释及抗生素选用
1、结果的判定 
主要根据头孢菌素类、氨基糖苷类及头霉素药敏结果进行判断,可分为:一代头孢菌素类(S),氨基糖苷类(S);一代(二代)头孢(R),三代头孢(S);三代头孢(R),头孢西丁(S);三代头孢(R),头孢西丁(R),亚胺培南(S)。
2、抗生素的选择 
(1)头孢菌素类(S),氨基糖苷类(S):轻症感染可选择庆大霉素,氨苄青霉素,哌拉西林,一代头孢;重症感染可选择三代头孢。
(2)一代(二代)头孢(R),氨基糖苷类(R),三代头孢(S):可以选用三代头孢。
(3)三代头孢(R)头孢西丁(S):提示可能为ESBLs,对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药。可以选择碳青霉烯类(如亚胺培南、美洛培南),头霉素类(如头孢西丁), β-内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂(如哌拉西林/舒巴坦(舒普深))。易产生ESBLs的菌株主要是:大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌。
(4)三代头孢(R),头孢西丁(R):提示可能为高产AmpC酶,对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药。可以选用碳青霉烯类(如亚胺培南、美洛培南)或四代头孢(头孢吡肟)。易产生诱导型AmpC酶的菌株主要有:肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。而高产AmpC酶的产生与抗生素诱导有关,三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为强诱导剂。
3、临床应用
与肠杆菌科相关的医院获得性肺炎和败血症的治疗见表7和表8。 
 
表7 医院获得性肺炎的病原治疗

病原 宜选药物 可选药物
肠杆菌科细菌 第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类 氟喹诺酮类,β内酰胺酶抑制剂复方,碳青霉烯类
 
表8 败血症的病原治疗
 

病原 宜选药物 可选药物
大肠埃希菌 氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸 头孢噻肟,头孢曲松等第三代头孢菌素,氟喹诺酮类,氨基糖苷类
肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属 第三代头孢菌素 氟喹诺酮类,氨基糖苷类,β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂
肠杆菌属,柠檬酸菌属,沙雷菌属 头孢噻肟或氟喹诺酮类 氨基糖苷类,碳青霉烯类,β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂
(三)关于非发酵菌感染
1、非发酵菌感染的特点
非发酵菌感染以铜绿假单胞菌感染最多见,其次有不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克菌。是最常见也是最严重的医院感染,该菌很容易产生耐药性,所以治疗很困难,需根据药敏试验结果选药。
2、铜绿假单胞菌药敏结果解释及抗生素选用
(1)该菌有多种耐药机制存在,应根据药敏试验结果选择治疗药物。并且该菌在治疗过程中很容易产生耐药性,所以治疗3~4天后需重新分离细菌做药敏。
(2)由于该菌耐药率高,一般选择联合用药,可以选择以下联合用药方案:三代、四代头孢+氨基糖苷类(以头孢他啶最好);亚胺培能+氨基糖苷类;脲基青霉素(羧苄、哌拉、替卡、美唑西林)+氨基糖苷类;酶抑制剂的复合制剂+氨基糖苷类。 
(3)临床应用 见表9。
表9 铜绿假单胞菌感染治疗

 
 
 
3、关于不动杆菌属
(1)不动杆菌属感染特点
不动杆菌是医院感染科重要条件致病菌,可引起严重的感染,该菌的耐药率很高,对多数抗生素呈多重耐药,因此对不动杆菌感染的治疗,药敏试验是重要的参考指标。 
(2)不动杆菌属药敏试验所采用的抗生素
A组:头孢他啶,美洛培能、亚胺培能。 B组:阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、氧氟沙星,环丙沙星、四环素、米洛环素、多西环素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、复方磺胺。 另外,对常规药物均耐药时可试验多粘菌素/粘菌素敏感性。 
(3)根据药敏试验监测结果,目前对不动杆菌敏感性较高的是亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和喹诺酮类。 
(4)临床应用 见表10。
表10 不动杆菌感染指导原则
疾病种类 宜选药物 可选药物
医院获得性肺炎 氨苄西林/舒巴坦,头孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯类,氟喹诺酮类
败血症 碳青霉烯类,氟喹诺酮类 氨基糖苷类,头孢哌酮/舒巴坦,碳青霉烯类,氟喹诺酮类,
 

(本网站所有内容,凡注明来源为“检验医学网”,版权均归检验医学网(www.labmed.cn)所有,未经许可严禁转载,否则将追究法律责任。本网注明来源为其他媒体的内容为转载,转载仅作观点分享,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们。)

分享到