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末梢血血常规的偏见,要不得!

更新:2018-05-17 16:16:56 | 作者:xxll2006 来源: 阅读:
今天阅读了一篇关于儿童末梢血血常规与缺铁性贫血之间关系的文章,这篇文章来自于一个关注儿童健康科普的公众号,我本人是这个公众号的粉丝,也非常喜欢这个公众号发布的一些科普类文章,非常简单易懂,适合不是学医的父母阅读。这篇文章的起因,是因为一个家长的问题(见下图),然后作者给了解答,作者的观点,我基本同意,在此不再赘述,我写这篇文章的原因是想探讨几个关于这篇文章的专业问题:

末梢血血常规是否准确?

根据上图家长的描述,我们知道这个一岁半的宝宝采了一个手指血,检测后医生说某些数值低(估计是血红蛋白以及红细胞体积一类的参数),贫血,建议回去多吃含铁类食物,一个月后复测。根据专业推断,我们判断这个宝宝很可能是做了一个末梢血的血常规,很多家长通常对末梢血的血常规结果表示怀疑,认为末梢血的血常规不够准确,那么是否是这样呢?我们从以下两个方面来探讨:

1.末梢血样本是否是合格的样本

我们所说的末梢血一般是指区别于静脉血的毛细血管血,取血部位成人以无名指或中指指尖内侧为宜,婴幼儿除了成人采血部位,还可以采拇指或者足底两侧的中部或后部。无论是根据《全国临床检验操作规程》,还是各种版本的检验教材上的叙述,末梢血均和静脉血一样,是一种合格的临床血液检查标本。

2.末梢血的血常规结果是否不准确

末梢血血常规准不准确通常是和静脉血血常规相比,因为两者是两种不同的标本,两者之间结果肯定会存在着差异。而且末梢血相对于静脉血来说,由于更加接近于体表,更容易受环境的影响,在采末梢血的过程中,如果挤压不当会造成组织液混入,这些都会对结果产生影响。如果单单从标本来比较,末梢血标本肯定不如静脉血标本,那为什么婴幼儿的血常规还要采用末梢血呢?

首先,末梢血用量少,一个末梢血血常规用血量一般在20ul左右,加上死腔量和复查量一般采血也不会超过50ul,而一个静脉血的血常规通常需要2ml血,两者血量相差40倍,2ml血量对于血容量5000ml的成人来说不算什么,对于血容量仅有300ml的新生儿,则占其全部血容量的1/150,如果患儿本身就贫血,多次采集静脉血会加重其贫血;其次,末梢血采血比较容易,痛苦小,适合年龄较小的婴幼儿。婴幼儿血管比较细,非常有经验的儿科护士抽静脉血也不能保证一针见血,而末梢血采集经过简单培训即能顺利采血,而且随着技术的发展,激光采血等技术的应用,进一步减轻了患儿痛苦,很容易被家长接受。

所以说婴幼儿较多采用末梢血做血常规是根据其自身特点决定的,而且根据文献报道,在正确采集末梢血的情况下,静脉血和末梢血血常规的主要参数并无显著差异。当然,如果家长认为静脉血更加让人放心,可以向医生要求采集静脉血来确认结果,相信没有一家医院会拒绝这个合理要求的。

什么是缺铁性贫血?

铁是合成血红蛋白的重要元素,如果机体对铁的需求与供给失衡,导致体内贮存的铁耗尽,继之红细胞内铁缺乏,最终引起缺铁性贫血,缺铁性贫血血常规最大的特点就是小细胞低色素,通俗点讲就是红细胞较小,血红蛋白含量低。引起缺铁性贫血的原因有三种:铁摄入不足、铁丢失过多和铁的吸收障碍。具体到婴幼儿和青少年主要原因通常是摄入不足造成的,婴幼儿由于发育快,需铁量增加,如果补充蛋类、肉类等含铁量较多的辅食不及时,很容易造成缺铁;而青少年最常见的原因是挑食偏食,营养不均衡,造成缺铁。而铁丢失过多和吸收障碍在婴幼儿及青少年中比较少见(注意不是没有)。

能否凭血常规结果诊断缺铁性贫血?

在确定能否凭血常规结果就诊断缺铁性贫血之前,我们先来看一下儿童缺铁性贫血的诊断标准,以下是《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会血液学组和中华医学会儿科学分会儿童保健学组发布的《儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议》中关于缺铁性贫血的诊断标准:

1.Hb降低,符合WHO儿童贫血诊断标准,即6个月~ 6岁<110 g/L;6~14岁<120 g/L。由于海拔高度对Hb值的影响,海拔每升高1000米,Hb上升约4%;

2.外周血红细胞呈小细胞低色素性改变:平均红细胞容积(MCV)<80 fl,平均红细胞血红蛋白含量(MCH)<27 pg,平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)<310 g/L;

3.具有明确的缺铁原因:如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等; 

4.铁剂治疗有效:铁剂治疗4周后Hb应上升20 g/L以上;

5.铁代谢检查指标符合缺铁性贫血诊断标准:下述4项中至少满足两项,但应注意血清铁和转铁蛋白饱和度易受感染和进食等因素影响,并存在一定程度的昼夜变化。

❶ 血清铁蛋白降低(<15ug/L),建议最好同时检测血清CRP,尽可能排除感染和炎症对血清铁蛋白水平的影响;

❷ 血清铁<10.7 umol/L(60 ug/dl);

❸ 总铁结合力>62.7 umol/L(350 ug/dl);

❹ 转铁蛋白饱和度<15%。

6.骨髓穿刺涂片和铁染色:骨髓可染色铁显著减少甚至消失、骨髓细胞外铁明显减少(0—±)(正常值:+~+++),铁粒幼细胞比例<15%仍被认为是诊断缺铁性贫血的“金标准”,但由于为侵入性检查,一般情况下不需要进行该项检查。对于诊断困难或诊断后铁剂治疗效果不理想的患儿,有条件的单位可以考虑进行,以明确或排除诊断。

7.排除其他小细胞低色素性贫血:尤其应与轻型地中海贫血鉴别,注意鉴别慢性病贫血、肺含铁血黄素沉着症等。

凡符合上述诊断标准中的第1和第2项,即存在小细胞低色素性贫血者,结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血,可拟诊为缺铁性贫血。如铁代谢检查指标同时符合缺铁性贫血诊断标准,则可确诊为缺铁性贫血。基层单位如无相关实验室检查条件可直接开始诊断性治疗,铁剂治疗有效可诊断为缺铁性贫血。骨髓穿刺涂片和铁染色为侵入性检查,不作为缺铁性贫血常规诊断手段,在诊断困难和治疗无效情况时可考虑进行。

从这个诊断标准中我们可以看出,符合第1和第2项,结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血,可拟诊断缺铁性贫血,而第1和第2项均是血常规检查项目,也就是说血常规检查加上病史并排除其他小细胞低色素性贫血,就可以拟诊断缺铁性贫血,如果再加上铁代谢实验室检查就可以确诊。

对于没有条件开展相关检查的基层单位可以开始诊断性治疗,什么意思呢?就是说如果基层单位除了血常规没有其他检查可以用,如果血常规显示是小细胞低色素性贫血,就可以开始铁剂治疗,看是否有效,如果有效证明就是缺铁性贫血。你可能会说,都没诊断明确就补铁,不是不负责任吗?我们要清楚首先铁是人体必需的元素,而且每日需求量还不低;其次人体对铁的代谢有调节机能,摄入体内暂时不需要的铁会转化成铁蛋白储存在体内,作为铁元素仓库,在需要的时候再动员出来,所以短期的铁剂补充不会对身体造成伤害。

而作为缺铁性贫血诊断“金标准”的骨髓穿刺涂片和铁染色反而不是缺铁性贫血诊断的常规手段,只有在诊断困难和治疗无效的情况下才考虑采用,估计绝大多数家长也不会同意为了诊断缺铁性贫血一开始就骨髓穿刺的。

最后再说一个题外话,同样来自于上面提到的这篇文章的留言(如下图)。

之所以把这个留言单独拿出来,并不是为了指责这位家长,是因为有很多家长为这个留言点了赞,也就是说很多人赞同这种做法,我认为这是很危险的。在儿童保健这一块除了专门从事这项工作的人,我们家长(包括学医的家长)都是学生,都在不停的学习,在学习过程中有质疑是好的,但不能不管好的坏的都质疑,正如儿童疫苗一样,任何疫苗都存在不同程度的副作用,但不能因为副作用就不给自己的孩子注射疫苗,不能因噎废食,从一个极端走向另一个极端。

【参考文献

《全国临床检验操作规程》

《儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议》

编辑:Rose  审校:赵三好 

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