在国内新冠疫情最严重时，医疗资源几乎全部集中用来应对新冠疫情，更多以普通感冒为代表的常见病及慢性病患者不得不被延至疫情基本得到控制之后才有机会得到相应的医疗服务。一年后的今天，随着新冠疫情进入社会防控常态化趋势的背景下，我们除了持续关注新冠病毒本身以外，也不应忽视其他原有的各类常见呼吸道感染性疾病对人类带来的影响。
 
如何做好新冠病毒与其它常见呼吸道病毒的鉴别诊断？如何做好病毒与细菌这两大主要病原体在呼吸系统感染性疾病中的鉴别诊断？如何做好呼吸道感染性疾病患者的治疗疗效评估？始终是摆在我们面前的课题。
 
本文拟从常见呼吸道感染性疾病角度梳理剖析一二。
 
感冒？or流感？
 
感冒是一种常见的急性上呼吸道病毒性感染性疾病，多由鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒等引起，每年冬、春季节多发。流行性感冒是流感病毒引起的急性呼吸道感染，传染性强、传播速度快，主要通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物品的接触传播。
 
两者最大的区别是普通感冒一般无全身症状，不会出现大流行，而流感的显著症状为急起高热、全身疼痛、显著乏力，且传染性强、传播速度快，所引起的并发症和死亡现象非常严重，我们要注意区分普通感冒和流行性感冒。
 
急性上呼吸道感染作为呼吸内科门诊较为常见的感染性疾病，在药物选择上，往往存在着诸多问题，抗生素的无指征滥用状况较为严重，因此，合理使用抗生素已经成为当前亟需解决的重要问题。细菌性感染者才需要应用抗菌药物，而一般的普通感冒和流行性感冒不需要使用抗生素，有细菌感染性肺炎、支气管炎等并发症时，才需要应用相应的抗生素。
 
很多感染性疾病在婴幼儿中并没有特异的生理生化指标和临床表现，实验室的微生物检测所需时间较长而耽误诊断和治疗时间，并且不能排除阴性结果带来的误诊。与此同时，由于没有指导抗生素临床使用的健全的生理生化指标，导致人类滥用抗生素，细菌的耐药状况逐渐加剧。
 
在区分病毒感染和细菌感染的最快和最便捷的方法是检测感染相关生物标志物，如降钙素原（PCT）和白介素6（IL-6）。PCT是细菌感染的特异性指标，而IL-6是炎症感染的快速指标，细菌、病毒等感染或者外伤、肿瘤等都会促使IL-6的表达上升，有许多临床文献对两者在感冒病毒和呼吸道感染相关的临床意义上做过研究。
 
PCT与细菌
 
通过200例儿童呼吸道感染性疾病的观察发现，PCT与病毒性感染无相关关系，而对细菌性感染非常敏感。检测细菌感染性患者血清中的PCT含量对细菌性感染的诊断有重要临床价值，因而PCT是鉴别细菌性感染与病毒性感染的重要指标[1]。
  
PCT & IL-6与腺病毒
 
血清IL-6参与了腺病毒肺炎的病理过程，急性腺病毒肺炎的患者血清PCT水平可用于判断腺病毒肺炎合并脓毒症的严重程度，有助于临床上早期准确诊断、治疗及预后评估，值得在临床上推广应用[4]。
  
IL-6与鼻病毒
 
人鼻病毒是人患普通感冒的主要病原。感染后可获得免疫力，但维持时间短，不同型鼻病毒之间很少交叉保护，因而人可多次患感冒。人鼻病毒(HRV)感染HMC-1肥大细胞后，病毒的拷贝数明显升高，凋亡细胞明显增加，IL-6等释放增加[5]。
  
IL-6与呼吸道合胞病毒
 
呼吸道合胞病毒（RSV）是导致婴幼儿和儿童下呼吸道感染最常见的病因，几乎所有儿童在出生后2年内感染过该病毒。合胞病毒疾病的进展与感染所诱导的免疫炎症反应密不可分。RSV相关性疾病的主要病理特点为气道高反应性、黏膜分泌物的增加以及感染所致的炎症反应，其中炎症反应又是决定疾病严重程度最重要的因素。呼吸道合胞病毒（RSV）感染可导致IL-6等表达上调[6]。
 
人呼吸道合胞病毒(RSV)是引起人呼吸道感染的主要病原微生物之一，也是婴幼儿呼吸系统疾病的最重要的病原体之一IL-6可能是一个潜在的人呼吸道合胞病毒RSV的治疗靶点，如IL-6单克隆抗体或其拮抗剂的采用，可望为RSV防治提供新途径[7]。
    
PCT & IL-6与新型冠状病毒[2]
 
实验室检查：部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白增高。多数患者CRP和血沉升高，降钙素原正常。重型、危重型患者可见D-二聚体升高。外周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。
 
重型、危重型早期预警指标：外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症标志物如IL-6、CRP、铁蛋白等进行性上升。
 
鉴别诊断：主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其它已知病毒性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎鉴别。
 
抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。
  
IP组合（IL-6+PCT）在新型冠状病毒肺炎诊治中的医学价值
 
可用于发热门诊以及基层医院初筛，判断有无感染及鉴别是病毒性抑或细菌性感染；
可协同核酸检测（或新冠病毒抗体检测）及影像检查降低误诊率和漏诊率；
预警炎症细胞因子风暴等所致的危重症发生可能，提前干预治疗，防止重症和死亡发生；
反映感染严重程度和变化趋势，并有效评估治疗效果及预后。
  
结论
 
1. PCT、IL-6对呼吸道感染性疾病均具有一定的诊断价值，二者在炎症、敏感性、特异性上差异有统计学意义[8]。
2. 病毒性感染时，PCT变化不大，而IL-6水平明显上升。
3. 细菌性感染时，两者均明显上升，且IL-6针对革兰氏阴性菌感染上升幅度远大于革兰氏阳性菌感染，进而可以进一步鉴别诊断细菌性感染的病原体是革兰氏阴性菌or革兰氏阳性菌。
4. PCT、IL-6联合检测可鉴别诊断呼吸道感染性疾病的病原体是细菌 or 病毒。联合检测使治疗前的诊断更精准有效，减少抗生素的滥用，指导提供针对性治疗方案，同时也顺应感染性疾病诊断在精准医疗背景下的发展趋势。
 
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【参考文献】
1. 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017, 40(4):243-257.
2. 国家卫生健康委办公厅 国家中医药管理局办公室 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）
3. 范士英等.降钙素原和新喋呤在200例儿童呼吸道感染性疾病中的应用[J]. 中国社区医师,2011,13(21):98-99.
4. 钟斌才等.急性腺病毒肺炎合并脓毒症患儿血清降钙素原、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α水平变化的临床意义[J]. 中国医学创新,2017,14(16):18-20.
5. 刘海文等.人鼻病毒感染肥大细胞促进其凋亡并增加炎性细胞因子释放[J].细胞与分子免疫学杂志,2017,33(7):886-889.
6. 刘婵.儿童呼吸道合胞病毒感染诱导GM-CSF、IL-6和IL-8 表达并影响疾病进展[J].医学理论与实践,2016,29(21):2885-2887.
7. 夏晨,汪受传.白细胞介素在儿童呼吸道合胞病毒感染中研究进展[J]. 青岛大学医学院学报,2011,47(2):181-184.
8. 储雯雯.降钙素原IL-6在呼吸道疾病中的检测意义[J].检验医学与临床,2013,10(3):313-314.