血常规结果看似“正常”，你会选择直接审核还是...

作者：王莹  林琳

单位：深圳市第二人民医院

检验科临检室的工作是短兵相接的，对TAT的时间要求很高，30分钟里包括了标本的采集、传送、接收、编号上机及结果的发送，对检验医生的素质要求较高。

快速、不漏检，但快在概率上就增加了漏检的风险。人工智能血细胞形态学检查能够缓解人工负荷、提高镜检效率、提高异常细胞/形态的检出率。

本文通过以下两个案例为大家展示阅片的重要性。

案例一

患者，男，69岁，“脑梗死”入院。

主诉：反应迟钝，伴四肢无力、麻木感2天。

现病史：患者2天前无明显诱因在客厅小便，呼唤时反应较迟钝，伴左侧肢体无力、麻木感，不能自行行走，无言语不清，无嘴角歪斜，无吞咽呛咳、吞咽困难，无恶心、呕吐，上述症状持续无缓解，昨日于我院急诊就诊。

查头颅CT，提示左侧顶枕叶片状脑梗死较前范围增大，暂予“丁苯酞、依达拉奉”等对症支持治疗，今为求进一步诊治，门诊拟“脑梗死”收入。起病以来，患者精神睡眠较差，胃纳可，大小便一般，近期体重未见明显改变。

既往史：20天前因突发言语不清，、行走不稳确诊为“脑梗死”，规律服用抗凝、降脂等对症治疗，于一周前出院，出院时脑梗死症状明显好转。否认高血压史、冠心病史、糖尿病、血脂代谢紊乱、TIA、心房颤动等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，预防接种史不详，否认过敏史。

这样的结果，数值很符合病情，是不是很可能就直接审核了呢？

脑梗死的病人，反复发作，恢复期单核细胞比例是有可能增高，提示肌体正在清除病变部位坏死组织。散点图大致正常，在单核细胞位置之上会有少量颗粒，通常原始细胞或者反应性淋巴细胞会在这个位置，病人有梗死的病史，出现反应性淋巴细胞也属于可以接受的情况。

注意了，有报警信息，查看仪器软件，结果如下：

仪器报警有原始细胞？异常淋巴细胞/原始细胞？考虑是反应性淋巴细胞吗？任何侥幸心理都是有意外的，如果报原始细胞不推片镜检就是危险的，十分钟后，阅片机结果出来了，如下：

阅片结果有问题，此时，阅片机已经不能满足需求了，显微镜下人工阅片是金标准，只有通览全片，才不会放过任何细节，阅片如下：

计数100个有核细胞，原始细胞比例15%，与仪器分类较接近，部分原始细胞由于体积较大，部分有颗粒，被仪器自动分类时归到了单核细胞中，导致单核细胞计数比例偏高，实际单核细胞比例并没有15.4%，而是只有5%左右，一部分体积较小的原始细胞则被仪器归类到了淋巴细胞计数中。

由此可见，仪器分类计数的结果在存在异常细胞的时候是不准确的，无论是把原始细胞分类到单核细胞还是淋巴细胞中，这样的结果都是不可信的，需要手工镜检纠正。

按照《血常规分析报告规范化指南》，报告分为三个层次：首先报告异常细胞比例及描述此类异常细胞的形态，其次提示临床可能的诊断，第三是需要进一步做什么检查以明确诊断。遗憾的是，这个病人血液科会诊后明确是白血病，需要进一步检查及治疗时，家属不同意进一步治疗，要求出院，进一步明确诊断的检查就没有继续。

再次CT检查，提示脑梗死面积扩大，病人状态不佳，陷入昏迷。可以想象回家意味着什么。

案例二

患者，男，42岁，发热，血小板减少。

主诉：反复发热2周，发现贫血、血小板减少4天

现病史：患者于2周前无明显诱因下出现间断低热，体温最高38°C，持续数小时后自行退热，未予重视。今为进一步诊断治疗再次至我院，在门诊拟诊断为“发热伴贫血、血小板减少待查”收入院。自发病以来，病人精神状态一般，食欲一般，睡眠一般，大小便正常，轻度乏力，体重无明显变化。

既往史：平素身体良好，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，预防接种史不详，否认过敏史。

如果不看散点图，病人既往就有血小板减少，加做了网织红通道解聚模式并未提示聚集，会不会有人就审核了呢？

通常，血液系统疾病表现为血小板减少为首发症状的病人非常常见，血小板是最小的血细胞，容易受到各种因素的影响，血小板减少的病人一定要小心有没有其他造血系统的疾病。

这个病人除了血小板少，淋巴细胞计数及比值稍高，从散点图看来，淋巴细胞和单核细胞融合在一起，分类不清，推片镜检十分必要。查看仪器软件，结果如下：

又见“原始细胞？异常淋巴细胞/原始细胞？”的报警，人工镜检是金标准。阅片结果如下：

该病人不但有原始细胞，还有幼稚粒细胞，血小板明显减少，送血液科进一步检查治疗，结果如下：

该病人最终确诊为B淋巴母细胞白血病。

通过以上两个病例，不得不说，小小的血常规竟有如此重要的作用。检验医师是临床医生的眼睛，是发现病情的哨兵，能在第一时间明确诊断。为病人的治疗赢得时间是每个检验医生默默坚守的价值和初心。

仪器设备再先进，最终把关的人工镜检始终是检验医师的利器。很多数值看似正常的血常规，通过报警信息及推片镜检能火眼金睛地及时发现异常的情况。不错过、不漏掉，是医疗质量的保证。

【参考文献】

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DOI: 10.13602/j.cnki.jcls.2017.06.17.