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检测早期肾损伤,这个检验指标为什么备受推崇?

来源:检验医学网    阅读:

 
作者:  赵晴1  周文辉2 张亚3    
 单位:
1.云南省昆明市东川区人民医院检验科
2. 云南省昆明市东川区人民医院内科
3. 云南省昆明市东川区人民医院体检中心
 
一、什么是UACR?
UACR是一个比值,是尿白蛋白肌酐比。 UACR是检测早期肾损伤的推荐指标。
UACR(mg/g)= 尿微量白蛋白 (mg/L) /尿肌酐 (g/L)
计算公式中尿肌酐检测方法同血肌酐,尿微量白蛋白(mALB)检测是一项特殊的生化检测项目。
二、什么是尿微量白蛋白检测?
    准确地说,应该是尿白蛋白检测,“微量”是检测后的一个等级,按检测结果分正常、微量、大量。
1、正常人的尿白蛋白量:< 30 mg/天;
2、微量白蛋白尿:30300 mg/天。
3、大量白蛋白尿: >300 mg/天。
尿微量白蛋白(mALB)的概念:指尿中白蛋白排出量在30300 mg/天范围内,即已超出正常上限(30 mg/天),但尚未达临床蛋白尿( >300 mg/天)水平的中间阶段。
三、为什么要做尿微量白蛋白(mALB)检测?
因为常用的尿素(UREA)、肌酐(CREA)在肾小球滤过率下降到50%时才会明显上升,早期或轻度肾功能损害时,由于肾的储备力和代偿力很强,尿素和肌酐可以表现为正常,尿素和肌酐是肾损伤中晚期的监测指标。
当发现尿微量白蛋白在30300mg/天范围内,这个时候说明肾脏已经损伤,一般肾功能是正常的,尿常规检查蛋白多是阴性,如果患者能够自主经过规范治疗修复肾单位,逆转纤维化治疗,尚可彻底修复肾小球,消除蛋白尿。而当尿中微量白蛋白超过300mg/天时,此时证明机体已有大量白蛋白漏出,可能出现低蛋白血症,肾病发展离不可逆期只有一步之遥,如果不及时进行医治,就会进入尿毒症期。
尿微量白蛋白能够较准确定量评估蛋白尿的排泄[1]。病理性增高常见于糖尿病肾病、高血压、妊娠子痫前期。尿白蛋白在微量阶段(30300mg/天)范围内是肾病发生的早期信号和预兆,此时肾脏损害处在尚可逆转的时期,如能及时治疗,可以终止或逆转肾病的发展进程。
 
四、尿常规试纸条能不能检测出尿微量白蛋白?
尿常规中的尿蛋白检测的也是白蛋白,但尿微量白蛋白检测是一项特殊的生化检测项目,普通的尿常规检查是测不出尿微量白蛋白,普通尿常规所测的蛋白尿是“临床蛋白尿”,而非“微量蛋白尿”。一旦普通尿常规查出临床蛋白尿,说明病人肾功能损害已不是早期,病情往往很难逆转。尿常规中尿蛋白测定是试带法,根据pH指示剂蛋白误差原理,在pH3.2条件下,酸碱指示剂四溴酚蓝产生的阴离子与带阳离子的蛋白质结合生成复合物,引起指示剂进一步电离,使指示剂发生颜色改变,颜色的深浅与蛋白质含量成正比。
试带法用于尿蛋白定性或半定量检测,对白蛋白灵敏,对球蛋白不敏感,且可漏检本周蛋白。尿蛋白试纸所反映的尿蛋白总量,其实是以白蛋白的量去推测预估。下图中++++指总蛋白,相对应的100mg /L10000mg/L指白蛋白。
 
从图中可以看出尿试纸条出现一个(+)阳性时,尿白蛋白的排出量已大于300mg/L,已达到大量白蛋白尿,这样的灵敏度,检测不出早期肾损伤。因为早期肾脏病变的尿液白蛋白排出量,处在微量白蛋白尿的阶段(即30300mg/L之间),虽然尿试纸条出现()弱阳性,尿白蛋白排出量是“微量”,但弱阳性会因为喝水多尿液被稀释或试纸条不敏感而忽略,所以,尿常规试纸条不适合用来筛检早期肾损伤。
五、尿微量白蛋白检测与现常用的24小时尿蛋白定量有什么区别?
24小时尿蛋白定量测定的是尿总蛋白,尿白蛋白是尿总蛋白的一部分,以下是尿总蛋白质的组成部分:
1、白蛋白,大约占20%;
2、肾组织Tamm-Horsfall蛋白;
3、免疫球蛋白轻链(本周蛋白);
4、其他(包括转铁蛋白、尿1-微球蛋白、尿β2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白等)。
从上文可以看出,尿白蛋白是尿总蛋白的主要成分(这一点不难理解,血清总蛋白主要成分也是白蛋白,而尿液是由血液经肾小球滤过,肾小管重吸收后形成的)。但即使尿白蛋白占到总蛋白的20%,正常人其实每天从尿中排出的白蛋白量很少,原因在于肾小球滤过膜的两个选择性屏障:
1、肾小球滤过膜的筛网选择性屏障:滤过膜的膜孔直径为5.5 nm(为了容易理解,这里用了平均值,以下同理)。白蛋白主要存在于血液中,其直径为7.2 nm,正常状态下白蛋白很难通过肾小球基底膜。任何能够引起肾小球基底膜通透性增加的病变,均可导致白蛋白的排出。
2、肾小球滤过膜的电荷选择性屏障:正常人肾小球基底膜带有一负电荷层,因而血液里中等分子及大分子蛋白质负电荷离子不易通过。白蛋白的pI为4.7,在pH7.4的血浆环境下带有大量负电荷而不易通过肾小球基底膜的电荷屏障。因此,正常时白蛋白不易通过肾小球滤过,并被肾小管几乎全部吸收。
所以,正常人的尿白蛋白量 < 30 mg/天。肾损伤最早表现为肾脏体积增大及肾小球滤过率增加;以后由于肾小球滤过压增高和滤过膜上电荷改变,尿中开始出现微量白蛋白(mAlb),病人肾小球滤过率尚在正常范围,也没有任何临床症状,此阶段即“早期肾损伤”。随着病情的进展,肾小球基底膜滤孔增大,大分子物质可以通过而出现大量蛋白尿,同时随着肾小球滤过率的下降,血尿素、肌酐开始升高,病人开始出现浮肿及血压升高,此阶段即为“临床肾病期”。随着病情的进一步发展,患者逐渐出现肾功能衰竭,即“终末期肾病”,此时治疗将会非常困难。
 
二者的正常参考范围:
24小时尿总蛋白定量:<150mg/天;
尿白蛋白定量:<30mg/天(可以用24小时尿总蛋白定量数值估出:150mg/天*20%=30mg/天。)
二者适用情况:
24小时尿总蛋白:收集24小时尿液,操作比较繁琐。若尿常规试纸条检测时尿蛋白呈现(+)以上的明显阳性,建议做尿24小时尿总蛋白定量。
尿微量白蛋白检测:采用随机尿,取样方便。尿常规试纸条检测尿蛋白阴性或者弱阳性,患者有糖尿病或高血压病史,怀疑有早期肾损伤,建议做尿微量白蛋白检测。
六、为什么不用24小时尿蛋白定量代替UACR?
24小时尿蛋白定量是测尿总蛋白质的金标准,但操作繁琐, 24 小时并非短时间,在此时间内的每次尿液都要收集,并且要求留后不留前,可能会因为患者的错误理解或疏忽,发生错误计量或漏采情形,而做出一个不正确的结果。
此外,一般患者并不具有防污染及无菌观念,自行收集长时间尿液,常发生尿液保存不当及滋生细菌等情形,某些患者基于环境或个人条件限制,收集 24 小时尿液确实不方便。
七、尿微量白蛋白检测的类型?
1、尿白蛋白肌酐比(UACR):中国2型糖尿病防治指南(2017年版)推荐指标。
2、24小时尿白蛋白检测;
3、8小时尿白蛋白检测。
尿白蛋白肌酐比(UACR)检测用随机尿,为检测尿微量白蛋白的推荐指标;后两个都涉及到总尿量收集,不推荐。
八、目前诊断早期肾损伤的方法主要有哪些?
1、肾穿刺病理检查:可以确诊早期肾损伤,但因创伤性而难以普及。
2、24小时尿白蛋白定量(注意:这里指的是尿白蛋白而非尿总蛋白)。
3、肾小球滤过率:计算比较麻烦,常用于肾损伤诊断后的分期,共分为5期。
4、测定尿白蛋白肌酐比(UACR):诊断早期肾损伤的推荐指标。尿白蛋白肌酐比(UACR) >30mg/g,定义为肾损伤[2]。
九、为什么要计算UACR (尿白蛋白肌酐比),而不是直接报告mALB(尿微量白蛋白)? 
由于单次随机尿液的检测容易受喝水量的影响,尿中成份可能被稀释或浓缩,因此单纯的以随机尿中的白蛋白浓度,来对照正常参考值,并不客观,而且容易发生不同时间的采样,白蛋白浓度相差较大。
人体的肌酐属于肌肉代谢的产物,通常会以平稳的速率释放到血液当中,一旦喝水量较多时,尿中的肌酐也会被水稀释而浓度降低;反之,喝水量少时浓度升高。因此,二者的比值能抵消喝水造成的稀释或浓缩效应,能较客观的评估白蛋白的排出量。这样即使不同时间采集的尿液,差异性也不会很大,而且能相互比较[3]。
UACR目前已成为诊断早期肾脏病变的金标准。常用于糖尿病及高血压患者,用来监控是否有早期肾损伤,尤其是这些患者做尿常规检查,尿蛋白呈现阴性反应时,更需加做此项目,以确认尿中是否存在微量白蛋白。 
十、尿白蛋白肌酐比(UACR)检测的临床意义?
1、UACR测定的临床意义同尿微量白蛋白检测,反映早期肾病、肾损伤情况。病理性增高见于糖尿病肾病、高血压肾病、妊娠子痫前期、原发性肾病(如肾小球肾炎)、系统性红斑狼疮等。早期糖尿病肾损害检查一般肾功能可能是正常的,尿常规检查蛋白多是阴性的,此时病理改变大多是可逆性。到了糖尿病肾病期可表现为持续蛋白尿,此时的治疗只可能延缓而不大能阻止向终末期肾病进展。故糖尿病肾病的早诊断、早治疗是决定其预后的关键。
2、鉴别诊断肾小球与肾小管损伤:尿液中白蛋白含量升高多见于肾小球损伤,而肾小管损伤是以尿中β2-微球蛋白升高为主。
十一、尿白蛋白肌酐比(UACR)的参考范围?
正常:   UACR < 30 mg/g ;
微量白蛋白尿: UACR 30300 mg/g ,提示早期肾损伤:
大量白蛋白尿: UACR > 300 mg/g[4],提示中期或重度肾损伤。
十二、尿白蛋白肌酐比(UACR)的不适用性?
若尿常规试纸条检测时尿蛋白呈现(+)以上的明显阳性,表示受检者尿中的白蛋白已达大量白蛋白水平,也就是说受检者肾脏病变已超越肾损伤早期。此时并不适合检测UACR,原因有两点: 
1、患者此时已无须评估是否发生早期肾损伤;
2、此时尿白蛋白的浓度过高,容易超出生化仪器的检测线性范围,增加定量的困难度。在此情况下,应改以24小时尿总蛋白定量、肌酐、尿素检测做为监控肾损伤的方式。
十三、尿白蛋白肌酐比(UACR)如何留取标本?
最理想的的方法是留取24小时尿液,但因留取困难,在实际应用上受到限制,所以随机尿测定是目前最常用、最易行的方法。推荐方法:晨尿并且是清洁中段尿。
十四、实际工作中如何运用UACR检测?
尿蛋白检查原则上还是以尿液常规检查中的尿蛋白试纸法为最初筛检。若尿蛋白试纸法为 (-)或(±),受检者为潜在肾脏病变的高危人群,如糖尿病患者或高血压患者、或心血管疾病患者,应加做尿微量白蛋白和尿肌酐检测后,计算出 UACR 值,以评估是否存在早期肾脏病变。若尿蛋白试纸法为 (+)或更高,应做24小时尿总蛋白定量。
十五、本文中出现了三种单位:mg/天 , mg/L, mg/g,有何区别?
mg/天=mg/24h:收集24小时尿液,并量出总尿量。检测结果*总尿量=报告结果。
         mg/L    :随机尿检测,仪器检测结果=报告结果。
 mg/g  :为UACR比值,随机尿检测, UACR(mg/g)= 尿白蛋白(mg/L)  尿肌酐(g/L)
十六、检测尿白蛋白肌酐比(UACR)的频率?
   定期检测尿微量白蛋白相当重要,普通人应当每年一次;对糖尿病人而言,美国糖尿病协会推荐对新诊断糖尿病患者立即筛查微量蛋白尿,以后每年筛查一次;已增高的患者应至少每3个月检测一次,以便于糖尿病肾病的早期发现和早期治疗,这样对于肾病的预防及早期治疗起到积极作用。
 
十七、尿白蛋白肌酐比(UACR)升高如何治疗?
    一般来说,控制原发病,控制血压,控制蛋白尿,做到这三点,就可以延缓糖尿病肾病的进展。
   轻微的尿微量蛋白,先定期观察就可以。如果尿中微量蛋白较高,或者合并有高血压,可以选择血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素II受体拮抗剂治疗,这两类降压药在降血压的同时,具有降低尿蛋白和保护肾脏作用。
合理的血糖控制可延缓糖尿病肾病的发生及进展。尿白蛋白肌酐比(UACR)升高患者控制血糖,如果口服二甲双胍血糖控制不达标,推荐口服SGLT2抑制剂,如卡格列净、达格列净和恩格列净,这一类药物在降糖的同时亦有肾脏保护作用;此类药物还具有降低血压和减轻体重、降低心血管事件风险的作用,因此适用于合并高血压及肥胖患者。但应用SGLT2抑制剂应及时监测肾功能及LDL-C, 因SGLT2抑制剂的降糖作用随肾功能减退而下降,同时有升高LDL-C副作用。另外应嘱患者适当增加饮水及保持外阴清洁以减少泌尿生殖系感染风险。对SGLT2抑制剂不耐受或过敏患者,也可以选择GLP-1受体激动剂,如利拉鲁肽、度拉糖肽等,这一类药在降糖的同时,也有一定的肾脏保护作用[5]。
   饮食控制及改善生活方式:除了众所周知的糖尿病饮食及优质蛋白摄入外,还需严格控制盐的摄入,减少高嘌呤食物和高脂食物的摄入,减轻体重、适度运动、戒烟限酒等。
 
 
 
参考文献:
 [1] 冯雪凤,李爱梅,许守林,贾鹏,沈山梅.肾小球滤过率、尿微量白蛋白、血β_2-微球蛋白和胱抑素C诊断糖尿病肾病的临床价值[J].中华核医学与分子影像杂志,2017,37(06):331-336.
[2] Hu J, Yang S, Wang Y, et al. Serum bisphenol A and progression of type 2 diabetic nephropathy: a 6-year prospective study[J]. Acta Diabetol, 2015, 52(6):1135-1141.
DOI: 10.1007/s00592-015-0801-5.
[3] 林伟平.重新审视蛋白尿.检验医学网, 2017-05-15. 
 [4]中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中华糖尿病杂志,2018,01:4-67.
[5] 李青. 尿蛋白和尿微量白蛋白是不是一回事?糖尿病人应该测哪个呢?肾病科普,2020-05-04.
 
项目:昆明市卫生科技人才培养(千工程后备人选)技术推广项目
 
黄毅主任点评;
   尿白蛋白肌酐比(UACR)是中国2型糖尿病防治指南(2017年版)诊断早期肾损伤的推荐指标。UACR检测在县级医院即可开展,但目前普遍对此检测项目认识度不够,尚未普及。糖尿病容易导致肾损害,我国约20%40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病,现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因, 因此早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率,改善其生活质量具有重要意义。本文详细叙述了什么是UACR,UACR检测的临床意义,并明确区分UACR与24小时尿蛋白定量二者的适用性。UACR检测项目的技术推广和运用,对早期肾损伤的早发现、早治疗具有重要的临床意义。

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