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罕见病例:甘油三酯高达25,血清竟然是透明的!

来源:检验医学网    阅读:

作者:王婷 戚凯   
审核:赵秋剑    
单位:陕西省宝鸡市中心医院检验科
 
提到乳糜血,检验工作者可能会想到外观呈现混浊样或者乳白色,有的甚至呈牛奶样的血清/浆,这样的血液标本检测的甘油三酯 (Triglyceride, TG) 含量一般都很高,但:您是否注意过高甘油三酯的血清标本也会是淡黄透明的外观呢?
 
图1. 正常血清和乳糜血的对比(左:乳糜血,右:正常血清)
 
小编在审核结果时,看到一位患者的甘油三酯的结果是25.31mmol/L(图2)。
 
图2. 该患者的血脂检测结果
 
这是个什么概念呢,首先我解释一下甘油三酯和这个结果的含义。
 
甘油三酯是什么呢?我们炒菜用的植物油和很多加工食品中使用的动物油以及肥肉的主要成分都是甘油三酯(TG),这些均属于外源性TG。内源性甘油三酯主要由肝脏、脂肪组织及小肠等组织合成,构成脂蛋白后进入血液。甘油三酯是人体内含量最多的脂类,大部分组织可以利用甘油三酯分解产物供给能量。食物摄取的外源性TG和肝脏等合成及分泌的TG均可导致血清/浆TG升高。
 
依据《中国成人血脂异常防治指南(2007年)》的划分标准,空腹(禁食12h)TG在1.70mmol/L(150mg/dl)以下为合适范围;1.70-2.25mmol/L(150-199mg/dl)为边缘升高;>=2.26mmol/L(200mg/dl) 为升高。25.31mmol/L的结果是正常标准的近15倍!
 
根据实验室的经验,血清/浆呈现乳糜样混浊(即使是轻度乳糜),血中TG浓度至少800mg/dl (9.032mmol/L) ,出现严重的乳糜血时TG浓度可高达2000-3000 mg/dl (22.58-33.87mmol/L),甚至7000-8000 mg/dl (79.03-90.32mmol/L) [注:甘油三酯单位换算 mg/dl *0.01129→mmol/L]。
 
因此25.31mmol/L的TG结果一般血清标本会呈现严重的乳糜外观,但是标本并未备注严重乳糜血,对应的血清居然是正常的透明外观。小编立即查阅该患者信息和血清样本分析排查原因。
 
图3 该患者的血清外观
 
1、是否TG质控失控未注意到?
查看质控--TG的质控品批号近期未更换且均在有效期内,当天质控水平均在控,而且早上检测其他患者的TG结果未遇到类似问题,排除质控原因。
 
2、是否是试剂问题?
查看试剂--当天TG的试剂均在有效期且装载位置完全正确,排除试剂问题。
 
3、是否是标本问题?
查看标本--该患者的血清标本条码标示无错误,再次离心后上样检测TG结果一致,排除标本错误。
 
以上检测的同时,我们查询该患者的病历信息:女,30岁,38+2周妊娠LOA待产入院。既往体健,无肝炎、高血压、糖尿病、心脏、脑血管疾病病史,无输血接触史,否认家族性遗传病史。
 
高甘油三酯的标本为什么会呈现透明的血清外观?带着疑问查阅资料后我们发现,这是因为乳糜血的高TG来自于血液中乳糜微粒(Chylomicron, CM),而透明血清中高TG可能来自于血液中的极低密度脂蛋白(Very LowDensity Lipoprotein, VLDL)。
 
乳糜微粒和极低密度脂蛋白又是什么呢?
 
血清/浆TG主要存在于富含TG的脂蛋白中,包括CM、VLDL及其残粒。
 
这两种主要的富TG脂蛋白(TGRL)--CM和VLDL分别由小肠和肝脏合成。
 
除过CM和VLDL外,血浆脂蛋白还包括我们熟悉的高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)及中间密度脂蛋白(IDL),它们的密度由大到小排序依次为:HDL、LDL、IDL、VLDL、CM,而颗粒则依次增大。
 
食物摄取外源性TG经胰脂肪酶水解后由肠道吸收,在小肠内合成CM,CM体积较大,无法直接进入血管内皮下,CM中的TG经脂蛋白脂酶(LPL)水解后形成残粒,其残粒可进入血液。乳糜血就是血中充满了CM残粒,使得血液上层悬浮了一层白色的油脂物质。若将血液离心,上层的血浆外观呈现牛奶样混浊,这些造成混浊的乳糜粒,其结构除了外围的一层脂蛋白外,内容物几乎都是TG,因此充满乳糜粒的血液的TG浓度极高。
 
内源性TG主要由肝脏合成及分泌,构成富含TG的VLDL进入血液,因此充满VLDL的血液中TG浓度也很高,但VLDL(30-80nm)的颗粒小于CM,不会呈现出乳糜样的血清外观。
 
1970年世界卫生组织(WHO)将脂蛋白异常血症分为六类(表1),这个分类也解释了出现高TG时血清可能出现透明外观。文献资料中也提到妊娠期间母体脂质代谢会发生显著改变,主要表现为TG及VLDL水平的升高。
 
在孕晚期,母体血清甘油三酯水平呈现生理性升高,磷脂及胆固醇水平略升高,其中以富含TG的VLDL水平升高明显。这一变化主要由于肝脏产生并分泌增多,而脂蛋白脂酶(LPL,分解代谢TG)活性下降导致的循环清除能力降低所致。孕晚期胰岛素抵抗状态及高雌激素水平也是导致母体血清甘油三酯水平显著上升的主要原因。
 
表1 脂蛋白异常血症表型分类(WHO,1970)
注:↑示浓度升高;→示浓度正常;↓示浓度降低
 
患者在生完宝宝次日再次检测TG,发现结果降至14.44mmol/L(图4 上图),血清仍呈透明外观;在5天后再次检测TG,发现结果降至7.69mmol/L(图4 下图),血清仍为透明,期间均未使用药物干预。
 
图4 该患者再次检测TG的结果
 
心得分享
1、妊娠会生理性增加TG,但血清标本可能出现透明外观,这是可以解释的结果;检验工作者遇到产科的血脂检测时可以留意这种情况。
 
2、平时学习中要注意基础知识的复习,书本中的解释很全面,再加上文献检索会理解得更加透彻。
 
3、在检验工作中遇到检测结果和标本特性以及临床表现不符合的情况时,我们可能会更多怀疑我们的检测结果,但此时与临床及时地沟通,并且去思考出现的原因,能为疾病诊断和预后提出专业建议,才会更好地提升自身的业务能力。
 
【参考文献】
[1] Simha V. Management of hypertriglyceridemia[J].BMJ,October 12,2020(371).
[2] 高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识[J].Z中华心血管病杂志,2017,45(002):108-115.
[3] 《临床生物化学检验技术》 尹一兵 倪培华 人民卫生出版社;P122-126.

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