不明原因反复发热？寻来觅去，真相竟是“它”……
2023-07-31 15:49 文章来源：
作者：孟庆彩
单位：保定市第一医院检验科
患者，女，80岁，主因厌食6天，间断发热4天于2023年6月27日14时55分入院。
【现病史】患者于6天前无明显诱因出现厌食、进食少，4天前出现发热，伴寒战，体温最高达38.5℃，体温多于午后上升，可自行降至正常，伴有乏力、口干、口苦，无咳嗽咳痰，于当地诊所给予头孢类抗炎、抗病毒药物（具体不详）输液治疗3天，发热时给予尼美舒利口服治疗，2天前自测新冠病毒抗原阴性，为进一步诊治就诊于我院，以“发热”收入院。
【查体】T36.5℃，P80次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，精神差，双侧颈部、腋下均可触及多发肿大淋巴结，最大者约1.5cm大小，质较软，无压痛，活动度可。双肺呼吸音粗，右肺下部可闻及湿性啰音。双下肢轻度水肿。
【辅助检查】胸部CT：1、考虑支气管炎，双肺下叶炎性病变，纵膈多发淋巴结，建议治疗后复查；2、双肺多发微结节，建议年度复查；3、主动脉及冠状动脉硬化；4、T12椎体变扁，请结合临床；5、肝脏密度不均，请结合临床，进一步检查。甲型、乙型流感病毒抗原均阴性，血常规示白细胞稍低，血涂片可见不典型淋巴细胞：2.0%，CRP及血沉增高。
患者入院后，进一步完善相关检查，患者白细胞低、高龄、有感染加重导致重要脏器功能衰竭风险，给予头孢他啶抗炎治疗，患者血涂片可见不典型淋巴细胞：2.0%，且有多发肿大淋巴结，考虑存在病毒感染，给予阿昔洛韦抗病毒治疗。
6.28下午患者出现高热，伴畏寒，体温最高达39.6℃，立即抽取血培养送检，感染CD64指数74.61，明显增高。加用左氧氟沙星，患者过敏给予停用。考虑患者感染加重，停用头孢他啶，给予舒普深抗炎治疗。
之后几天患者仍诉畏寒、乏力、食欲不振，有间断发热，体温最高到39.2℃（体温表如下图所示）。
双侧颈部、腋下均可触及多发肿大淋巴结。感染CD64:89.16↑，细胞因子：IL-6:35.01↑，INF-γ6：6.72↑，均明显高于正常。
7.4微生物实验室血培养仪报警，此患者血培养需氧瓶报阳，进行转种涂片染色如下图所示：2.35天报阳，镜下呈G-小杆菌，“细沙样”，高度怀疑是布鲁菌感染，故立即通知临床，建议查布鲁菌凝集试验，并详细追问患者接触史。
后反馈患者诉1个月前曾接触羊粪，给予口服多西环素治疗。虎红凝集试验：++++↑，布氏杆菌试管凝集试验≥1:800↑，考虑符合布氏菌病。
阳性需氧瓶转种血平板经培养24小时未见菌生长，培养48小时后菌落形态如下图所示，无色、光滑、突起、边缘整齐，追做尿素试验阳性。报告临床危急值，血培养（需氧瓶）：布鲁菌某种。考虑患者伟接触羊粪后导致感染布鲁菌，加用利福平治疗。
继续培养72小时时菌落形态如下图所示，明显比48小时菌落稍大一些，但整体仍较一般细菌小，经革兰染色涂片G-小杆菌。
目前考虑患者布鲁菌感染，已给予抗G-杆菌治疗，但患者仍间断发热，伴畏寒，仍有乏力，食欲不振，考虑布鲁菌仍未控制，后建议患者转到市传染病医院。
布鲁菌属为人兽共患感染性疾病的病原菌属，包括马耳他布鲁菌（也称羊布鲁菌）、流产布鲁菌（也称牛布鲁菌）、木鼠布鲁菌、绵羊布鲁菌、猪布鲁菌、狗布鲁菌、B.ceti、B.microti、B.pinnipedialis。
容易感染羊、牛、猪等家畜，可以通过人体的皮肤、呼吸道、消化道进入人体引起感染，含有布鲁菌的各种污染物及食物均可成为传播媒介，主要有病畜流产物、病畜的乳、肉、内脏，或被布鲁菌污染的皮毛、水、土壤、尘埃等。
以长期发热、多汗、关节痛、全身乏力、为主要症状，以肝、脾及淋巴结肿大为主要特征。发病年龄以青壮年为主，发病季节以夏秋季较多。急性期以畏寒、发热多见，常见弛张热、不规则热、持续性低热。慢性期患者仅感觉长期乏力和低热。
本病例中患者6天前无明显诱因出现厌食，进食少，4天前出现发热，伴寒战，体温最高达38.5℃体温多于午后上升，可自行降至正常，伴有乏力、口干、口苦，符合布鲁菌急性期临床症状；双侧颈部、腋下均可触及多发肿大淋巴结，最大者约1.5cm大小，与布鲁菌临床特征相符。
布鲁菌属为革兰染色阴性，短小球杆菌、两端钝圆、偶见两极浓染，无芽胞、常单个存在，很少成对或短链排列。革兰染色弱，镜下呈“细沙状”。专性需氧，生长缓慢，在血平板上培养4-5天可形成直径0.5-1.0mm，无色、突起、边缘整齐的光滑菌落。触酶阳性，氧化酶阳性但也有阴性，分解尿素（绵羊布鲁菌除外）。
本病例血培养需氧瓶2.35天报阳，结合平时工作，一般布鲁菌报阳时间多2-4天，而且曲线较平缓，镜下“细沙样”G-小杆菌，培养生长较缓慢，24小时未见菌落生，48小时生长很小一层无色、光滑菌落，再结合尿素酶试验阳性，高度怀疑布鲁菌，立即通知临床，并提示加做布鲁菌凝集试验及积极详细询问流行病史。
临床接到通知，加做虎红凝集试验：++++↑，布氏杆菌试管凝集试验≥1:800↑，又经详细询问得知本患者一月前曾因种花接触羊粪，符合布鲁菌病，给予多西环素加利福平并转市传染病医院专科治疗。
回顾整个病例，结合《布鲁菌病诊断标准》（WS269-2019），病人有发热、乏力典型的临床症状、多发肿大淋巴结的临床特征，询问病史有较明确的接触羊粪流行病学史，实验室检查：虎红凝集试验阳性，布氏杆菌试管凝集试验阳性，培养物涂片革兰染色疑似布鲁菌，患者血培养分离出布鲁菌，符合布鲁菌病的诊断。
1、作为检验人，日常工作中要积极汲取专业前沿知识，但更要不断夯实专业基础，尤其遇到典型病例，要充分发挥我们“火眼金睛”的作用。
2、多了解临床知识，学习临床思维，在这个病例中发现高度怀疑布鲁菌，积极了解患者的临床症状及流行病学史，与实验室检查结合起来。
3、对待标本如同对待患者，要有温度、有热情，更要耐心以及认真探索的精神；与临床要积极沟通，及时沟通，有效沟通。