作者：陈美红[1]  窦敏[2]

单位：[1]福建省立医院南院检验科  [2]福建省立医院检验科




前言



前段时间，同事咨询我一份生化报告单，结果显示总胆红素检测结果忽高忽低。查看仪器数据，发现第一次结果为 17.1umol/L，报警信息提示 > Proz，仪器自动稀释第二遍后，结果为 1.5umol/L，变化太大。


这时候我注意到，该患者的总蛋白 107g/L、白蛋白 27g/L、球蛋白 80g/L（见图1）。当即反应过来，是球蛋白太高干扰检测，再次复查，总胆红素表现出同样变化（见图2），反应曲线（见图3）。


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图1 生化报告单


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图2 总胆红素复做结果及报警提示


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图3 总胆红素> Proz反应曲线


关于总胆红素检测的相关报警信息及反应曲线，查阅试剂说明书发现在丙种球蛋白血症，如巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤等患者中，往往容易出现大量免疫球蛋白恶性增殖的情况。


高浓度的免疫球蛋白是干扰总胆红素检测的重要因素，变性的高分子量蛋白可能会使反应杯中产生沉淀和浑浊，导致吸光度异常升高，产生错误结果。通过Prozone check的方式可以识别异常的反应动力学曲线，通过数据报警的提示从而避免结果的错报，见图4。

 

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图4 > Proz 带效应曲线和正常曲线比较


该标本总胆红素第一次结果提示 > Proz从这一点也提示了该患者可能患有相关血液系统疾病。




案例分析




查看该患者的病历发现患者为老年女性，无外伤原因，发现胸椎12压缩性骨折收入骨科病房。


【检验结果】血红蛋白 75g/L↓、总蛋白 107g/L↑、球蛋白 80g/L↑；


【影像学结果】胸12椎体变扁，考虑压缩性骨折。


结合病历及相关检查结果，以我的工作经验怀疑该患者可能是多发性骨髓瘤。带着这个疑问，把该病人的外周血进行推片，发现红细胞形态在镜下呈缗钱状排列，且找到一个疑似浆细胞（见图5），这加大了多发性骨髓瘤诊断的可能性。


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图5 外周血镜检涂片


本着为患者的诊疗工作提供可靠依据的责任心，联系了该患者的管床医生与之沟通后，决定请血液科会诊并完善相关辅助检查。血液科会诊意见，建议做骨髓穿刺确诊。后续骨髓穿刺结果证实为多发性骨髓瘤（见图6），患者由骨科转至血液科进一步治疗。


完善相关检查结果：血β2微球蛋白 5945.2 Ug/L↑、尿β2微球蛋白 2209.70Ug/L↑、血κ轻链 0.74g/L↓、血λ轻链 18.9g/L↑、血κ/λ 0.04↓、尿κ轻链 18.4mg/L↑、尿λ轻链 89.2mg/L↑、尿κ/λ 0.21↓、免疫电泳显示IgG-λ型M蛋白阳性、血清蛋白电泳显示γ球蛋白60.00%↑。


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图6 骨髓报告




案例总结




从该案例中可以看出，除了做好日常检验工作外，我们还需不断学习相关疾病的临床和检验医学知识，才能从异常数据中敏锐发现导致其异常背后的可能原因，并积极主动与临床沟通交流，协助临床做出正确全面的诊断，完善相关检查，为病人的诊疗工作提供可靠的依据。

  



案例知识点



   

M蛋白是单株浆细胞异常增殖时所产生的一种异常免疫球蛋白，由于单株浆细胞异常增生，血清中出现了单克隆浆细胞分泌的大量结构均一、无活性、无免疫功能的球蛋白或其肽链亚单位，电泳特征也完全相同，本质为免疫球蛋白或其片段（轻链、重链等）。可引起高粘滞综合症、骨质破坏、贫血、肾功能损害、继发感染等一系列症状。


M蛋白分为恶性和意义不明两大类，恶性的M蛋白常出现于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、恶性淋巴瘤病人的血或尿中。多发性骨髓瘤与巨球蛋白血症时的M蛋白检测和鉴定：90%的患者血清总蛋白含量升高（70%的患者＞100g/L），约10%的患者正常或甚至偏低（轻链病）。


多发性骨髓瘤主要的临床症状是CRAB症状，根据英文直译为“螃蟹”，也被称为螃蟹病。C、R、A、B这4个英文字母代表4个典型的临床表现：


C指的是高钙血症，患者出现血钙的明显升高；


R指的是肾功能的损伤，患者出现血肌酐升高、肾功能不全，严重的还需要进行透析治疗；


A指的是贫血，患者出现血红蛋白的降低，引起的乏力、心慌，活动以后的气短、胸闷等临床表现；


B症状就是所谓的骨病，多发性骨髓瘤的患者可以出现严重的骨质疏松、骨质破坏、骨折，最常见的骨质破坏部位是扁骨，包括头颅的颅骨，脊柱的椎骨以及骨盆的骨质破坏。


   

患者因不同的临床症状就诊于不同的科室，该病起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。部分患者会出现胸腰椎的骨质破坏，严重时出现压缩性骨折，常以腰背疼痛作为首发症状来就诊。而通过实验室血、尿M蛋白的检测以及骨髓穿刺基本可以确诊。


【参考文献】

[1]Bakker AJ, Miicke M. Gammopathy interference in clinical chemistry assays: mechanisms, detection and prevention.Clin Chem Lab Med 2007;45(9):1240-1243.

[2]张家红, 夏楠, 王金行. 多发性骨髓瘤患者M蛋白标记的临床意义[J]. 现代肿瘤医学, 2021, 29(13): 2325-2328.

[3]中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会, 中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年修订)[J]. 中华内科杂志，2022, 54(012): 1066-1070.

[4]张启科, 多发性骨髓瘤多学科诊治(MDT)协作模式的建立和应用. 甘肃省, 甘肃省人民医院, 2020-07-10.