这个病人血钙不应该是正常的啊？

作者：范文廷

单位：徐州医科大学附属医院检验科

前言

肾脏是我们人体主要的排泄器官，同时也是重要的内分泌器官，参与多种激素合成与活化，比如促红细胞生成素、维生素D3的活化等。当人体肾脏出现问题时，肾脏失去其部分功能，就会导致身体代谢异常。由于失去了肾脏的滤过与重吸收功能，电解质水平的紊乱是肾衰竭患者最常见的并发症，其中最常见的电解质紊乱类型为“高钾低钠，低钙高磷”。但在本案例中就遇到了一种不常见的电解质紊乱，寻找这种“不常见”背后的原因。

案例经过

某日生化审核中遇到的两例慢性肾衰竭病人的生化结果，相似的疾病，相近的肾功能分期，两者的生化结果大部分也都类似。

【病例1】女，25岁，肾功能衰竭入院，病人的生化检测结果如下：

图1：病人1生化检测结果

【病例2】女，48岁，以肾功能衰竭入院，生化检测结果如下：

图2：病人2生化检测结果

由于两者都是肾衰竭5期的病人，检测结果也可以看出，两者的生化结果基本类似，高尿素、高肌酐、高尿酸、低肾小球滤过率、低蛋白血症、高血磷。但病例1血钙出现危急值，血钙仅1.57，而病例2血钙在正常范围内。所以笔者就奇怪，在肾衰竭期，类似的血磷水平中，为什么病人2血钙水平是正常的呢？

案例分析

高磷低钙是肾衰竭病人的常见并发症，尤其是透析病人。人体摄入的钙离子，有20%经肾脏排出，经肾小球滤过后98%的钙离子又被重新吸收到机体，当肾衰竭肾小管重吸收功能损伤，导致机体血钙浓度降低，且维生素D3的活化也需要肾脏的参与，进一步加重了机体的失钙。肾脏衰竭病人肾脏对血磷的排泄功能降低，同时低血钙也可以刺激小肠对磷的吸收等机制的共同作用下，导致血磷浓度的升高。

病例1中病人出现了典型的低钙高磷，比较符合肾衰竭病人的代谢情况，而病例2中，病人仅出现了高磷的状况，血钙维持在正常水平，这就很耐人寻味了。

正常机体中影响钙磷水平的关键在于一些激素，主要是甲状旁腺激素(PTH)，其主要作用为“升钙降磷”；降钙素（CT），主要作用为“降钙降磷”；1-25-二羟维生素D3，主要作为为“升钙升磷”，机体就是主要依靠这三种激素来维持体内钙磷水平的稳定，那病例2中患者是否是因为激素水平的紊乱，又遇到了肾功能衰竭才会出现“高磷正常钙”这种情况呢？

【查看病例2中病人信息】患者，女，48岁，因肾功能异常入院。

图3：病例2病人基本信息

提取病人主要信息，慢性肾脏疾病5期，腹膜透析，甲状旁腺功能减退。其中甲状旁腺功能减退，会导致激素水平降低，结合甲状旁腺激素具有升钙作用，这与病例中正常血钙的结果是有冲突，此时还是建议临床加查甲状旁腺激素。病人甲状旁腺激素水平如下图4：

图4：病人甲状旁腺激素结果

病人甲状旁腺激素水平高于正常值上限十几倍，病人处于甲旁亢的状态，高水平的甲状旁腺激素，又遇到了肾功能衰竭，才会出现病例2中高磷状态下血钙正常这样少见的情况。

在肾衰竭病人中，由于病人高磷低钙的刺激，机体为了维持体内钙磷水平，甲状旁腺水平的分泌增多，但此时要特别注意甲状旁腺的溶骨作用。病例2中，病人在低白蛋白的状态下，维持正常的血钙水平，这说明病人的血钙更多的为离子钙，这也进一步说明了甲状旁腺的溶骨作用，此时应特别提醒临床注意。

总结

我们在平时审核报告时，一般只关注于异常升高或降低的指标，但有时候也要关注一些本不应该正常却正常的结果，寻找异常结果背后的原因，也是日常工作中有趣的经历。本案例中肾衰竭病人本该降低的血钙，却在正常水平，寻找升钙原因，发现了病人甲旁亢的状态，也推翻了病人入院甲状旁腺功能减退的初诊，为临床的诊治提供了帮助。