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围手术期输血和辅助治疗指南

来源:检验医学网    阅读:

该指南由一个10人小组制定,包括以下成员:来自美国不同地区的私立和公立医院的麻醉医师,一名外科医师,一名输血专业的病理学家,一名产科医师和两名方法学家。他们按照严格的方法学程序更新指南,并使用以下词汇描述所得证据的强度。

支持(support):采用足够随机对照试验(RCT)得到荟萃分析结果,提示临床干预和临床结果之间有统计学显著性差异(P< 0.01)。
建议(suggest):用来自个案报道和描述性研究的信息推断临床干预和结果的关系,这类信息没有统计学意义。
可疑(equivocal):信息来自定性资料,没有足够的信息推断临床干预和结果的关系,比较研究也没有发现统计学显著性差异。
当文献缺乏科学证据时,用以下词汇描述:
沉默(silent):无证据表明该干预有益。
不充分(insufficient):发表的调查临床干预和结果的研究太少。
缺乏(inadequate):目前的研究还不能用来评价干预和结果的关系。
从ASA会员中收集正式的调查信息,下面的词汇用来描述会员对于调查各个项目的回答。采用5分制,从强烈反对(strongly disagree)到强烈赞同(strongly agree),3分为可疑(equivocal)。
强烈赞同:至少50%的回答是5分。
赞同:至少50%的回答是4分或4~5分。
可疑:至少50%为3分。
反对:至少50%为2分或1-2分。
强烈反对:至少50%为1分。 
美国麻醉医师学会(ASA)2006年更新了围手术期输血和辅助治疗的工作指南(Anesthesiology 2006,105:198-208),新指南较1995年版指南的内容更为广泛。
术前评估 
术前评估病人的输血和辅助治疗包括:(1)复习医疗记录;(2)访视病人或家属;(3)复习实验室结果。虽然比较性研究不足以评价复习医疗记录和访视病人对围手术期的影响,但是文献报道了某些病人与输血并发症有关的特征。这些特征包括(不仅限于以下特征):先天或后天的疾病,如Ⅷ因子缺乏、镰状细胞贫血、特发性血小板减少性紫癜和肝脏疾病。文献还提示,一些术前实验室检查[(如血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct)、凝血检查]可能预测输血的需求或大量失血。小组成员和ASA会员都强烈赞同:复习先前的医疗记录、访视病人和复习Hb及Hct结果是术前评估的组成部分。小组强烈赞同而ASA会员赞同:术前应该复习凝血状况。 
推荐意见 术前评估应该包括:复习医疗记录,进行体格检查和访视病人或家属以确定是否有以下危险:(1) 器官缺血(如心肺疾病),这可能影响最终的红细胞输注指征(如Hb水平);(2) 凝血疾病(如用华法林、氯吡格雷、阿司匹林),它们可能影响输血中非红细胞的成分;(3)检查是否存在先天或后天血液病,如使用维生素或中草药可能会影响凝血,以前反复使用的药物(如抑肽酶)也会引起过敏反应;(4)向病人告知输血的利弊,并征求他们的意见。目前的术前检查包括但不限于Hb、Hct和凝血,并根据病人情况检查其他项目。
术前准备
术前准备包括:(1)停用或减少抗凝治疗;(2)预防用药(如抑肽酶、ε-氨基己酸、氨甲环酸)以改善凝血和减少出血;(3)防止或减少同种输血需求。
目前关于推迟手术等待抗凝药物作用消退的文献还不多。有文献支持在大型手术(如择期心脏和整形手术)中使用抑肽酶可以减少失血和输血的病人数。也有文献支持用ε-氨基己酸和氨甲环酸可以减少失血,但是这些药物对减少输血病人数的作用仍不明确(可疑)。有文献报道了抗纤溶药物的不良转归,包括移植物血栓形成或罕见的大量血栓形成,以及再次使用抑肽酶可能发生严重的过敏反应。
在特殊的人群中(如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者),有文献支持用促红素能降低每个病人的同种输血量和需要输血的病人数,但维生素K的作用缺乏足够的文献支持。文献支持住院前自身储血能有效降低同种输血量和输血的病人数,同时也指出采用自体输血的某些不良后果(如差错引起的输血反应,细菌污染)。 
  小组成员和ASA会员都强烈赞同择期或非急诊手术前应该停用抗凝剂(如华法林、氯吡格雷、阿司匹林);也都赞同上述手术应该在抗凝剂作用消退后再进行。如果预测会有大量失血发生,应该给予抗纤溶药;使用促红素能降低同种血的应用;术前使用维生素K可以对抗华法林的作用从而避免新鲜冰冻血浆(FFP)的使用。ASA会员赞同但小组成员质疑:对需要或要求自体血的患者术前应进行自身储血。他们都反对在病人血红蛋白高于10g/dl时输还自身储血。
推荐意见 术前应尽可能充分评估以纠正或制定输血相关危险因素的处理方案。择期手术病人的术前准备应包括术前有充分时间停用抗凝治疗。假如时间不够,手术应该延期直到药物作用消退。该小组提出氯吡格雷的作用可能会持续一周,而华法林的作用可能持续几天,这取决于病人对拮抗药物的反应(如维生素K、凝血酶原复合物、重组Ⅶ因子活化物、FFP)。当改变抗凝状态时要权衡血栓形成与增加出血之间的风险。要确保病人大量出血需输血时,能迅速得到血液和血制品。
抗纤溶治疗不是常规。然而,这些治疗可以用于大出血高风险的手术病人(如再次心脏手术)以减少同种输血量。抗纤溶治疗的风险/效益比应该依个体评估。
促红素应该在特殊的人群中(如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者)用以降低同种输血的需求。小组成员认为促红素的使用既昂贵又耗时(需要几周)才能显著增加血红蛋白浓度。维生素K或者其他华法林拮抗剂可用以拮抗华法林并避免FFP的使用。
需要或要求自体输血的病人可以在入院前行自身储血。但是,小组成员担心术前引起的贫血可能会增加整个术中自体血或同种血的需求和医疗费用。
术中和术后失血与输血
术中和术后的干预包括:(1)输红细胞;(2)凝血障碍的处理;(3)输血不良反应的监测和治疗。
(一)输红细胞
术中和术后可能或实际失血的处理包括:(1)监测失血量;(2)监测血红蛋白和红细胞压积;(3)监测生命器官的氧合和灌注是否不足(如血压、心率、体温、血氧饱和度);(4)输注同种红细胞或自体血(如等容血液稀释和术中红细胞回收)。 
  现有文献均不足以评价术中或术后特殊监测方法能检出生命器官的氧合和灌注的效能,或作为需要输注红细胞的指征。有文献支持急性等容血液稀释和术中红细胞回收能减少某些手术(如心脏手术、肝脏手术、大的整形手术)病人同种输血单位数。但文献对这两种技术能否降低输血病人数的结论仍不明确。虽然在美国术后红细胞回收还不普遍,但是文献提示这种技术可以降低病人输血人数。 
  自上次工作指南发布以来,尽管已有大量的文章发表,但是文献中还没有精确界定何时应当输血的信息。虽然许多试验都评价了输血阈值对病人转归的影响,但是还没有文献能充分界定手术大量失血病人的输血指征。 
  小组成员和ASA会员都强烈赞同:应定时肉眼评估手术视野并与手术组沟通以评估有无大量微血管出血(即凝血障碍);持续监测生命器官的氧合和灌注不足。他们强烈支持血红蛋白低于6g/dl时应给予红细胞,高于10g/dl时则不必输入红细胞。他们赞同:当需要或要求自体输血时,急性等容血液稀释和术中或术后红细胞回收都是切实可行的选择。术后反复床旁抽血和其他实验室检查也可能导致明显的进行性失血。ASA会员赞同术后红细胞回收是避免或将同种输血降低到最少量的可行方法,但小组成员表示怀疑。 

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