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病死率和死亡率如此之高,胃癌早筛切勿掉以轻心!

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消化道肿瘤主要是指我们老百姓常说的食管癌、胃癌和肠癌。国家癌症中心数据显示,这三大癌在我国占全部癌症发病率的43.3%,近半壁江山。消化道肿瘤不仅发病率高,其病死率亦高居不下,三大消化道肿瘤均排在我国癌症“杀手榜”前五之中。

 
以胃癌为例,据国家癌症中心的数据,中国2018年新发病例45.6万例、死亡病例39.0万例,约占全球的44.1%和49.9%,其发病率、死亡率分别位居恶性肿瘤第2、第3位。胃癌是我国最常见的消化道肿瘤,属于影响国民健康的重大慢性非传染性疾病。
 
全国政协委员、中国工程院院士、海军军医大学附属长海医院消化內科主任李兆申表示,全国早期胃癌的诊断率低于20%,胃癌患者5年生存率仅为27.4%,主要原因在于我国尚未开展全国性的适龄人群胃癌筛查工作。“降低胃癌发病率和死亡率是我国亟待解决的重大公共卫生问题。”
 
同时,胃癌的预后与诊治时机密切相关,早期胃癌的5年生存率超过90%,而进展期胃癌则低于20%,早期发现胃癌可以显著提高胃癌患者生存率、降低病死率。但是,由于胃癌早期往往缺乏症状,大多于例行检查时才发现,所以筛查成为发现早期胃癌的重要途径。
 
 
在胃癌早筛方面,日韩给我们提供了可靠的示范。日本和韩国也是胃癌高发国家。日本曾于20世纪60年代开始建立基于健康保险的胃癌普查,并于20世纪80年代推出政府主导的基于社区人群的胃癌筛查计划。韩国也于20世纪90年代开展全国性社区人群胃癌筛查,从而使得这两个国家的早期胃癌检出率分别升高到70%和55%,胃癌患者5年生存率高达64.6%和71.5%,胃癌死亡率明显降低。
 
 
李兆申院士曾说:“早期胃癌九生一死,晚期胃癌九死一生”。所以,对于胃癌的防治,最重要的是要“早发现、早治疗”。
 
如何早发现胃癌呢?首先我们要明确筛查人群。在《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案)(2017年,上海)》中,确定我国胃癌筛查目标人群的定义为年龄≥40岁,且符合下列任意一条者,建议其作为胃癌筛查对象人群:
 
1.胃癌高发地区人群;
 
2.Hp 感染者;
 
3.既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病;
 
4.胃癌患者一级亲属;
 
5.存在胃癌其他风险因素(如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)。
 
在胃癌筛查流程的实际应用中,通过胃镜检查和病理活组织检查(以下简称活检)证实的慢性萎缩性胃炎和上皮内瘤变等病变状态的比例高达30% 。如何应对胃的癌前状态和病变成为胃癌筛查和预防工作中的重要环节。
 
在最新发表的《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识(2020年)》中,对胃黏膜癌前状态和癌前病变的定义、诊断、分期、治疗、监测和随访,做了详细的陈述建议。
 
其中陈述11推荐:血清胃蛋白酶原Ⅰ与胃蛋白酶原Ⅱ比值 (PGR)和胃泌素17有助于判断胃黏膜萎缩的范围和程度。证据质量高 ,推荐等级高。
 
血清胃蛋白酶原( pepsinogen,PG)检测:PG是反映胃体胃窦黏膜外分泌功能的良好指标。PGⅠ浓度和(或)PGⅠ/PG Ⅱ比值(PGR)下降提示萎缩性胃炎。
 
胃泌素-17(gastrin-17,G-17)检测:G-17是反映胃窦内分泌功能的敏感指标之一,可以提示胃窦黏膜萎缩状况或是否存在异常增殖。G-17下降提示胃窦部黏膜萎缩;G-17水平升高,提示存在胃癌发生风险。
 
PGR和胃泌素17联合检测已被证实可用于筛查胃黏膜萎缩,包括胃窦或胃体黏膜萎缩,被称为“血清学活检”。国内一项大规模研究表明,PGR<3.89和胃泌素17>>5.70pmol/L的患者胃癌发生风险分别是健康者的2.02和2.84倍。
 
国家消化病临床医学研究中心开展了一项全国120余家医院参加的大数据、多中心临床研究,对近15000例的胃癌风险人群进行了血清PG、G-17和Hp抗体的检测,所有筛查对象均接受了内镜检查。在上述研究的基础上,建立了新的胃癌筛查评分系统,通过5000余例的验证队列筛查结果证实,采用新型评分系统筛查胃癌的效能有显著提高。
 
 
采用新型胃癌筛查评分系统,可以显著提高筛查效率,对胃癌发生风险最高的人群采取内镜精查策略,从而提高早期胃癌诊断率,同时可针对相对低风险人群采取适合的随访策略,节约医疗资源。参考国内外的既往胃癌筛查方法,结合国内最新的临床证据,建议推荐的早期胃癌筛查流程如图1:
 
 
胃蛋白酶原的检测方法较多,前期像放射免疫分析法(RIA)、时间分辨荧光免疫分析法(TRFIA)、乳胶增强免疫比浊法和酶联免疫法(ELISA)等等,但随着化学发光平台对这一项目的应用,临床已越来越多的采用这一方法,因为涉及到比值更加需要准确检测出PGⅠ和PG Ⅱ的真实数值。迈瑞化学发光体外诊断试剂采用具有美国专利的增强型酶促发光体系,为胃蛋白酶原检测提供了灵敏度高、特异性强、全自动快速检测的平台。
 

【参考文献】
[1]国家消化系疾病临床医学研究中心(上海),国家消化道早癌防治中心联盟,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组,等.中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识(2020年)[J].中华消化杂志,2020,40(11):731-741.
[2]房静远, 杜奕奇, 刘文忠,等. 中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海)[J]. 胃肠病学, 2017 

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