患者手足抽搐，竟与这种胃炎有关！
2026-03-27 15:18 文章来源：
作者：佘秋民
单位：深圳市宝安区松岗人民医院
2026 年1月1日下午，在审核一份报告时，发现 α- 羟丁酸脱氢酶（HBDH）高达 752 U/L。第一反应怀疑该标本是否溶血，立即查看，血清颜色正常；接着查看该项目的反应曲线，检测区间的吸光度变化呈线性；最后查看 HBDH 当日质控，均在控，基本排除结果检测误差。查看该患者相关结果，血常规结果如下图：
结合 MCV、MCH、MCHC、RDW-CV，考虑大红细胞不均匀性贫血。因 WBC、PLT 均正常，首要考虑为巨幼细胞性贫血导致 HBDH 异常升高，随即查阅该患者病史如下：
患者女，46 岁。主诉：手足抽搐 2 天；现病史：间歇出现手指抽动，无肢体麻木、疼痛；既往史、个人史、家族史：无特殊；过敏史：未发现
体格检查：血压 118/76 mmHg；神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率 75 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛；双下肢无水肿。辅助检查：暂缺。
诊断：手足搐搦。
结合其他生化指标：Ca 2.26 mmol/L，GLU 6.16 mmol/L，基本可排除低钙血症所致手足搐搦及糖尿病所致周围神经病变。鉴于巨幼细胞性贫血由叶酸和（或）维生素 B12 缺乏引起，立即加做贫血三项（叶酸、维生素 B12、血清铁蛋白），结果如下：
至此，真相似乎已尘埃落定，诊断为维生素B12缺乏引起的巨幼细胞性贫血。
维生素B12或叶酸缺乏导致骨髓中的造血前体细胞（幼红细胞）在发育早期就死亡（即无效造血），大量的巨幼红细胞在骨髓内破裂、凋亡时，将其内容物LDH释放入血，导致LDH和HBDH升高【HBDH 是 LDH 活性的一部分，主要代表 LDH 同工酶中 LDH-1 和 LDH-2 的活性】。缺乏维生素B12会导致神经纤维的髓鞘受损，神经信号传导紊乱，引起神经肌肉兴奋性增高和运动控制障碍，表现为肌肉震颤、手足搐搦（抽动）、腱反射亢进或病理征阳性。
回顾本案例，脑海中突然有一个疑问，是什么原因导致这名中年女性缺乏维生素B12呢？我们知道，导致维生素B12缺乏的主要原因包括长期素食引起的摄入不足；胃肠道疾病或术后引起的吸收障碍；某些长期服用的药物如质子泵抑制剂，H2受体阻滞剂，二甲双胍等会干扰维生素B12的吸收或代谢以及A型胃炎（自身免疫性胃炎）由于产生了针对壁细胞（分泌胃酸和内因子）和内因子的自身抗体导致维生素B12无法吸收。
随后，电话联系了患者，获悉平时为正常饮食，未服用任何药物，胃肠情况良好，综合分析，难道是产生了抗壁细胞抗体或抗内因子抗体导致的维生素B12缺乏，遂将该标本外送做了内因子抗体检测，结果如下：
至此，真相大白，该患者是一名由于A型胃炎引起维生素B12缺乏，导致恶性贫血和神经系统症状出现的案例。
本案例始于一份异常的HBDH，终于一例A型胃炎的诊断，检验思维贯穿全程：
1.HBDH升高 ≠ 心脏损伤：遇到HBDH单独显著升高，尤其无心肌酶谱同步异常时，应警惕血液系统疾病（尤其是巨幼细胞性贫血的无效造血）。这是检验与临床沟通的重要切入点。
2.血常规是“导航图”：大细胞性贫血（MCV升高）+ 红细胞大小不均（RDW-CV升高），是提示维生素B12/叶酸缺乏的经典信号。当生化指标与血常规矛盾时，务必交叉验证。
3.病因深挖：不止于“缺啥补啥”：本例维生素B12缺乏确诊后，并未止步。通过排除摄入不足、药物等因素，最终以抗内因子抗体阳性锁定A型胃炎。这提示：遇到无法解释的维生素B12缺乏，应建议临床追查吸收障碍的根源（自身免疫、胃肠病变等）。
4.检验指标是“侦察兵”：从HBDH到MCV，再到维生素B12和抗体，检验指标构成了完整的证据链。主动分析、主动追问，是检验从“辅助”走向“临床决策支持”的关键。
A型胃炎致维生素B12缺乏的病理生理机制及临床表现。
1. 自身免疫性损伤：核心病因
A型胃炎（自身免疫性胃炎）的本质是T细胞介导的胃黏膜慢性炎症。机体产生针对壁细胞及其成分的自身抗体（抗壁细胞抗体和抗内因子抗体），导致胃体（主要涉及胃底和胃体）黏膜萎缩，壁细胞选择性破坏。
2. 分子机制：内因子缺乏与维生素B12吸收障碍
内因子缺失：壁细胞丧失直接导致内因子分泌急剧减少。内因子是回肠末端吸收维生素B12所必需的转运蛋白。
吸收阻断：饮食中的维生素B12（与蛋白质结合）虽可在胃酸和蛋白酶作用下释放，但因缺乏内因子，无法形成“B12-内因子复合物”，导致其无法与回肠黏膜刷状缘上的受体（cubilin受体）结合，最终随粪便排出，引发负平衡。
3. 细胞生化机制：维生素B12依赖性酶反应受阻
维生素B12（钴胺素）在体内作为两种关键酶的辅酶：
甲硫氨酸合成酶：催化同型半胱氨酸甲基化为甲硫氨酸，同时使5-甲基四氢叶酸脱甲基生成四氢叶酸。此途径受阻导致：DNA合成障碍：四氢叶酸再生减少，影响胸腺嘧啶核苷合成，导致DNA复制延缓，骨髓红系祖细胞发生巨幼样变（核炎性发育失衡）。
甲基化反应受损：甲硫氨酸减少影响S-腺苷甲硫氨酸的生成，干扰髓鞘基础蛋白的甲基化。
L-甲基丙二酰辅酶A变位酶：催化甲基丙二酰辅酶A转化为琥珀酰辅酶A。此途径受阻导致甲基丙二酸及其前体堆积，进而合成非生理性的异常支链脂肪酸。这些异常脂肪酸掺入神经髓鞘的脂质结构，破坏髓鞘的完整性（脱髓鞘改变）。
1. 血液系统：恶性贫血（巨幼细胞性贫血）
【症状】
隐匿起病，表现为乏力、苍白、头晕、活动后心悸（贫血）；可伴有出血倾向（血小板减少）及感染风险增加（粒细胞减少）。
【机制】
DNA合成障碍导致骨髓三系细胞（红系、粒系、巨核系）成熟障碍，以红系最显著。骨髓呈巨幼红细胞增生，外周血可见卵圆形大红细胞（MCV升高）、中性粒细胞分叶过多。由于维生素B12缺乏同时影响叶酸代谢，故其贫血本质是核分裂障碍所致“无效造血”。
2. 神经系统：亚急性联合变性
【症状】
感觉性共济失调：步态不稳、踩棉花感、Romberg征阳性（闭眼站立不稳），震动觉和位置觉丧失。
周围神经病变：对称性肢体远端麻木、刺痛或烧灼感。
锥体束征：下肢无力、僵硬、痉挛，腱反射亢进，病理征阳性。
精神/认知症状：记忆力减退、易激惹、抑郁，严重者可出现痴呆。
【机制】
髓鞘脱失：异常脂肪酸掺入髓鞘导致轴索变性，首先累及脊髓后索（薄束、楔束，传递本体感觉），其次为侧索（皮质脊髓束，传递运动指令），同时累及周围神经。
轴索运输障碍：B12缺乏干扰轴浆运输，加重神经功能障碍。病变呈向心性发展，早期髓鞘肿胀、断裂，晚期轴索变性不可逆。
3. 消化系统及其他
【症状】早期可无明显消化道症状，部分患者出现腹胀、食欲减退。由于胃酸缺乏，可伴有高胃泌素血症，刺激胃肠嗜铬样细胞增生，增加发生I型胃神经内分泌肿瘤的风险，胃腺癌风险亦有所增高。
血清学：维生素B12水平降低；抗内因子抗体（特异性高，阳性即可确诊恶性贫血）；抗壁细胞抗体（敏感但不特异）。
生化指标：胃泌素-17水平显著升高（因胃酸缺乏失去负反馈抑制）；胃蛋白酶原I/II比值降低（反映胃体萎缩）。
血液学：MCV增高，血红蛋白降低，外周血涂片可见大卵圆形红细胞和中性粒细胞分叶过多。
维生素B12替代治疗：因吸收障碍，需肠外给药（肌注）。初始阶段大剂量补充以恢复储存，随后终身维持治疗（通常每月一次）。早期神经症状可逆，晚期轴索损伤常遗留后遗症。
内镜监测：因胃黏膜萎缩存在恶变潜能，需定期胃镜随访。