作者：谢晓娟

单位：泰康同济（武汉）医院


脆弱拟杆菌隶属于拟杆菌门、拟杆菌科、拟杆菌属，系革兰阴性厌氧菌。常寄生于人体肠道，尤其是结肠中，也存在于呼吸道、泌尿道黏膜和女性生殖道等部位，可引起腹腔、盆腔、血流、皮肤和软组织感染[1]。


案例经过


主诉与现病史


患者因“腹痛1周，加重伴皮肤黄染、发热4天”于急诊入院。1周前，患者无明显诱因出现腹痛，伴恶心、呕吐，未予诊治；4天前，患者症状加重，出现全身皮肤巩膜黄染及高热，体温最高达39.4℃。曾于外院查心电图，怀疑急性心肌梗死，未进一步处理。入院当日，患者持续腹痛、高热，家属予双氯芬酸钠退热后，患者症状无缓解，遂至我院急诊。


体格检查


T 36.9℃（药物干预后）、P 112次/分、R 21次/分、BP 99/61mmHg、SpO2 95%。患者神清，精神欠佳，全身皮肤及巩膜重度黄染；双肺呼吸音粗；腹部软，上腹部压痛，墨菲氏征阳性，无反跳痛；肠鸣音减弱。


重要检查



影像学


关键发现：胆总管下段结石并其上胆管系统梗阻、扩张；胆囊结石、胆囊炎。其他：双肺慢性炎症、胸腔积液；双肾囊肿；右肾结石；小肠不全梗阻待排。


实验室检查


感染与炎症：PCT 49.365ng/mL、IL-6 737.61pg/mL、hs-CRP 215.63mg/L、WBC 22.34×109/L。肝功能与胆道梗阻：TBIL 126.0μmol/L、DBIL 94.4μmol/L、丙氨酸氨基转移酶 81U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 75U/L。循环/肾脏：血压偏低 99/61mmHg、肌酐 154μmol/L、估算肾小球滤过率 29.4mL/min/1.73m2。凝血：PLT 50×109/L、D-二聚体 4.75μg/mL。心功能：hs-cTnI 0.27ng/mL，轻度升高。


诊疗经过


紧急评估与复苏（绿色通道）：入院后立即收入重症医学科。诊断：急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）、脓毒症、肾功能不全等。


初始治疗


感染源控制：鉴于患者高龄、一般状况差、存在脓毒症休克风险，外科手术风险极高。经多学科讨论，于入院后6小时内行超声引导下经皮经肝穿刺胆道引流术（PTCD）。术后引流出大量墨绿色胆汁，胆道梗阻得到迅速缓解。


抗感染治疗：在留取血培养后，立即启动经验性广谱抗感染治疗。覆盖革兰阴性杆菌（包括产ESBLs菌）和厌氧菌，选用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）1.5g q8h。


器官功能支持：积极液体复苏，纠正低钾、低钠；血管活性药物（去甲肾上腺素）维持血压；持续监测尿量及肾功能。


病情演变与后续治疗


微生物学结果：两瓶厌氧瓶血培养分别报阳，微生物室转种阳性瓶并将血平板放入厌氧袋内进行培养。同时，取培养液进行直接涂片，革兰染色可见革兰阴性杆菌，形态呈明显的多形性，可见长丝状和短杆状。

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厌氧袋内血平板培养24h后可见灰白色、半透明、光滑、边缘整齐、不溶血的菌落。

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血平板菌落革兰染色可见革兰阴性杆菌。

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分离菌经AUTOMS1000质谱仪鉴定分析为脆弱拟杆菌，得分9.130。


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因脆弱拟杆菌常规不进行药敏试验，仅进行β-内酰胺酶检测，该菌株β-内酰胺酶检测阳性，提示其对青霉素、氨苄西林和阿莫西林耐药。查阅相关文献后，微生物室给予抗生素使用建议：国家抗微生物治疗指南（第3版）推荐脆弱拟杆菌首选甲硝唑、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸，次选克林霉素、厄他培南和莫西沙星，严重感染用美罗培南和亚胺培南。


根据患者情况，继续使用头孢哌酮钠舒巴坦钠，PTCD引流管保持通畅，每日引流量逐渐减少、颜色转清。


经上述治疗后，患者体温于3天内恢复正常，腹痛缓解，黄疸逐渐消退；肾功能逐渐恢复，肌酐降至正常范围；感染指标（PCT、WBC）显著下降。病情稳定，转至普通病房继续康复。


案例分析


本患者临床表现为典型的“Charcot三联征”（腹痛、高热、黄疸），结合腹部CT提示胆总管结石合并梗阻，急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）的诊断明确。


患者同时存在显著的全身炎症反应（PCT 49.365ng/mL）及多器官功能不全表现，包括低血压（提示脓毒症休克前期）、急性肾损伤（AKI 2期）以及血小板减少。上述表现共同构成了“Reynolds五联征” 的现代临床内涵（腹痛、寒战高热、黄疸、意识障碍、休克）。


Reynolds五联征的出现属于外科急症，提示已进展至感染性休克，病死率极高，必须立即实施胆道减压（如ERCP、PTCD或手术）并积极进行抗休克治疗。此外，患者92岁高龄，属于发生重症感染、多器官功能衰竭及死亡的高危人群。


微生物学检查方面，双侧厌氧血培养均检出脆弱拟杆菌。该菌作为肠道常驻厌氧菌，其入血强烈提示存在肠道菌群异位。在AOSC发病过程中，胆道高压可破坏胆肠屏障，导致肠道细菌（尤其是厌氧菌）逆流入胆道并进一步侵入血液循环。脆弱拟杆菌的检出，从微生物学的角度证实了这一机制。


值得注意的是，脆弱拟杆菌通常可产生β-内酰胺酶，对青霉素类及多数头孢菌素天然耐药。该病原体的检出，不仅强化了初始经验性使用能覆盖厌氧菌的抗菌药物（如头孢哌酮舒巴坦）的合理性，也为后续目标性抗感染治疗提供了精准依据。


案例总结


作为人体的共生菌，脆弱拟杆菌常定殖于肠道、口腔及女性生殖道等处，亦属于条件致病菌。该菌拥有荚膜、脂多糖及金属蛋白酶等多种毒力因子，在厌氧菌所致血流感染中检出率居首，且为拟杆菌属中致病性最强者[2]。当机体因免疫力下降、手术、创伤或缺氧等因素导致防御功能减弱，局部氧化还原电势下降时，脆弱拟杆菌可发生易位，引发内源性感染[1]。


脆弱拟杆菌为专性厌氧菌，需在无氧（如厌氧袋）环境中培养，培养时伴有恶臭味，在液态培养基尤其含糖的培养基中，革兰染色形态呈明显的多形性，为长丝状或其他不规则性状。


根据国家抗微生物治疗指南（第3版）推荐，脆弱拟杆菌首选甲硝唑、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸，次选克林霉素、厄他培南和莫西沙星，严重感染用美罗培南和亚胺培南。


有研究显示，绝大多数的脆弱拟杆菌对甲硝唑仍最敏感，但已有对甲硝唑敏感性下降甚至耐药的报道[3]；碳青霉烯类是除了甲硝唑外最有效的治疗脆弱拟杆菌感染的药物，大多数国家和地区报道脆弱拟杆菌对亚胺培南的耐药率均不超过4%；β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂复合制剂的耐药率基本上均低于10%[4]。由此可见，厌氧菌的耐药情况不容乐观，经验治疗厌氧菌受到一定限制。当临床治疗效果不佳时，最好进行标准的厌氧菌药敏试验以指导用药。


本案例的核心启示：对于高龄AOSC患者，临床表现可能不典型，但病情进展迅猛，易迅速发展为脓毒症休克和MODS。“感染源控制”与“强效、覆盖厌氧菌的抗感染治疗”是救治的两大支柱，且控制感染源更为紧迫；血培养（特别是厌氧瓶）阳性是AOSC严重性的重要标志，其结果对指导抗菌药物选择至关重要。


【参考文献】

[1]Wexler HM.Bacteroides:the good,the bad,and the nittygritty[J].Cli n MicrobiolRev,2007,20(4):593-621

[2]Dumont Y,Bonzon L,Michon AL,Carriere C,Didelot MN,Laurens C,Rena rdB,Veloo ACM,Godreuil S,JeanPierre H.Epidemiology and microbiological features of anaerobic bacteremia in two French University ho spitals[J].Anaerobe,2020,64:102207.doi:10.1016/j.anaerobe.2020.102207.Epub 2020 Apr28.

[3]冯军花，何 京，唐 杰，等.河北医科大学第四医院临床分离厌氧菌分布及耐药性分析[J].中国感染与化疗杂志，2021，21(3):340-345

[4]曹钰然，胡佳丽，张 菁.脆弱拟杆菌耐药性及耐药机制研究进展[J].中国感染与化疗杂志，2025，20（02）：226-231